頑固性心力衰竭

[[頑固性心力衰竭]]是指經(jīng)常規(guī)休息，限制水鈉攝入，給予[[利尿劑]]和強(qiáng)心劑后，[[心力衰竭]]仍難以控制者。頑固性[[心衰]]是[[心臟]][[疾病]]發(fā)展至終末期的結(jié)果。典型的病人表現(xiàn)為休息或極輕微活動(dòng)（包括大多數(shù)日常生活行為）時(shí)，即出現(xiàn)心衰[[癥狀]]，往往需要反復(fù)或長時(shí)間住院接受治療。所以，其治療策略有別于一般心力衰竭?！　?==[[臨床表現(xiàn)]]==
<b>1.</b>[[呼吸困難]]、[[發(fā)紺]]； 

<b>2.</b>[[咳嗽]]、咯白色泡沫痰； 

<b>3.</b>右上[[腹脹]]痛、胃口差、[[尿少]]、[[水腫]]； 

<b>4.</b>[[頸靜脈]]怒張，雙肺有濕[[羅音]]，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽性，[[腹水]]、[[下肢水腫]]； 

<b>5.</b>慢性[[心臟病]][[體征]]?！　?==診斷依據(jù)==
<b>1.</b>呼吸困難、呈持續(xù)性，常不能平臥、咳嗽； 

<b>2.</b>食欲差、[[上腹痛]]、肝大、腹水、下肢水腫較明顯； 

<b>3.</b>常有誘因，如[[感染]]、[[心律失常]]、[[風(fēng)濕活動(dòng)]]、[[感染性心內(nèi)膜炎]]、[[電解質(zhì)紊亂]]； 

<b>4.</b>心臟相，顯示心臟較大； 

<b>5.</b>B超，肝[[瘀血]]腫大明顯?！　?==治療原則==
<b>1.</b>治療病因： 

<b>2.</b>治療誘因：如感染、風(fēng)濕活動(dòng)、心律失常、電解質(zhì)紊亂； 

<b>3.</b>重新審查原有治療是否恰當(dāng)； 

<b>4.</b>正規(guī)的聯(lián)合抗心衰系統(tǒng)治療?！　?==用藥原則==
頑固性心力衰竭，常來自[[慢性心力衰竭]]。確認(rèn)為頑固性心力衰竭后，重新審查原來的用藥，調(diào)整治療方案，以用藥框限“A”為主，同時(shí)加用“B”項(xiàng)?！　?==療效評(píng)價(jià)==
<b>1.</b>治愈：[[心功能]]糾正到Ⅰ級(jí)； 

<b>2.</b>好轉(zhuǎn)：心功能改善Ⅰ級(jí)以上，而未達(dá)Ⅰ級(jí)心功能者?！　?==治療指南==
根據(jù)ACC（美國心臟學(xué)院）成人心衰治療指南的建議，處理頑固性心衰病人時(shí)應(yīng)特別注意：

<b>1.</b>確認(rèn)診斷：在將病人劃歸為頑固性心衰之前，應(yīng)再次確認(rèn)診斷。如果存在其他未解決的、可能加重心衰癥狀的臨床情況，或藥物治療方案未達(dá)到最佳化，應(yīng)先解決以上問題，然后再對病人重新評(píng)價(jià)。

<b>2.</b>減輕鈉水[[潴留]]：真正的頑固性心衰患者往往因[[腎臟]]灌注不足，而對低劑量[[利尿藥]]反應(yīng)不佳。這些病人除應(yīng)嚴(yán)格限制鈉鹽攝入（不大于2g/日）外，還多需逐步增加袢利尿劑的劑量，并常常要聯(lián)合使用作用互補(bǔ)的二線利尿藥。可根據(jù)體重變化調(diào)整利尿劑劑量。以上方法不能奏效時(shí)，常需住院并[[靜脈]]使用大劑量利尿劑，有時(shí)還需聯(lián)合應(yīng)用增加[[腎血流量]]的藥物（如[[多巴胺]]、[[多巴酚丁胺]]等）。在強(qiáng)力利尿的同時(shí)，要監(jiān)測血[[肌酐]]和[[尿素氮]]水平的變化，特別是對正使用[[血管緊張素轉(zhuǎn)化酶]][[抑制劑]]（ACEI）的患者。[[超濾]]和血濾也是控制鈉水潴留的有效方法，同時(shí)還可以使腎臟對利尿劑的反應(yīng)性得以恢復(fù)，因此對[[腎功能]]明顯惡化或嚴(yán)重水腫難以消除的患者，可采用該治療方法。

<b>3.</b>[[神經(jīng)]]體液抑制劑的使用：[[臨床試驗(yàn)]]提示，與輕、中度心衰患者一樣，多數(shù)頑固性心衰對ACEI及β受體阻滯劑治療反應(yīng)良好，且可明顯改善臨床預(yù)后。但同時(shí)神

經(jīng)體液的激活，又是這些終末期心衰患者賴以維持循環(huán)[[穩(wěn)態(tài)]]的重要機(jī)理之一，故頑固性心衰患者對這些抑制劑的[[耐受性]]較差，因此在臨床實(shí)踐中應(yīng)注意：（1）當(dāng)[[收縮壓]]＜80mmHg或存在周圍灌注不良的臨床表現(xiàn)時(shí)，禁用ACEI及β[[阻滯劑]]；（2）當(dāng)體重達(dá)干重，并近期已不需使用靜脈正性肌力藥時(shí)，方可開始使用β阻滯劑；（3）從小劑量開始，密切觀察，緩慢增加劑量。另外，近年[[螺內(nèi)酯]]也作為一種神經(jīng)體液抑制劑用于治療心力衰竭，在使用過程中應(yīng)密切監(jiān)測，防止出現(xiàn)[[高鉀血癥]]。

<b>4.</b>使用外周[[血管擴(kuò)張劑]]和正性肌力藥：在頑固性心衰患者病情惡化住院治療時(shí)，可靜脈使用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺和[[米力農(nóng)]]）以及外周血管擴(kuò)張劑（[[硝酸]]酯類和[[硝普鈉]]），以改善[[心臟功能]]，促進(jìn)利尿，但一旦臨床狀態(tài)穩(wěn)定后，應(yīng)盡快換用口服藥。一般不主張同時(shí)留置[[肺動(dòng)脈]][[導(dǎo)管]]，監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)變化。

<b>5.</b>非藥物治療：包括[[心臟移植]]、[[二尖瓣]]修補(bǔ)或置換術(shù)、機(jī)械輔助裝置（如體外反搏、左室輔助泵）等，其中以心臟移植最成熟和療效最肯定。左室部分[[切除術(shù)]]、[[心肌]]成形術(shù)都已被證明危險(xiǎn)大于獲益，因而不推薦使用。　　
==專家提示==
頑固性心力衰竭，可能是多因素造成的，患者在各方面要與醫(yī)護(hù)配合，尤其是嚴(yán)格限制水鈉攝入。病后及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)一步診治，請不要自行亂服藥。要治愈頑固性心力衰竭，需要一定時(shí)間的觀察和藥物調(diào)整，不能操之過急。經(jīng)正規(guī)、系統(tǒng)治療無效者可考慮心臟移植或[[心肺聯(lián)合移植]]治療。

【治療評(píng)估】

臨床上需要從4個(gè)面加以評(píng)估：

①診斷的準(zhǔn)確性；②識(shí)別可逆誘因；③藥物應(yīng)用是否合理；④對血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)估。

[[分類:疾病]][[分類:臨床醫(yī)學(xué)]][[分類:內(nèi)科]]