阿米巴肝膿腫

'''阿米巴肝膿腫'''是（amebic liver abscess）又稱'''肝阿米巴病'''，是[[阿米巴腸病]]最常見的[[并發(fā)癥]]，以長期[[發(fā)熱]]、右上腹或右下[[胸痛]]、全身消耗及[[肝臟]]腫大[[壓痛]]、血[[白細胞增多]]等為主要[[臨床表現(xiàn)]]，且易導(dǎo)致[[胸部]]并發(fā)癥?！　?==診斷==
肝臟腫的[[臨床診斷]]基本要點為：①右上[[腹痛]]、發(fā)熱、肝臟腫大和壓痛；②X線檢查右側(cè)膈肌抬高、運動減弱；③[[超聲波]]檢查顯示肝區(qū)液平段。若肝穿刺獲得典型的膿液，或膿液中找到[[阿米巴]][[滋養(yǎng)體]]，或?qū)μ禺愋钥拱⒚装退幬镏委熡辛己眯?yīng)即可確診為[[阿米巴性肝膿腫]]?！　?==治療措施==
一[[內(nèi)科]]治療 

1.抗阿米巴治療 選用組織內(nèi)殺阿米巴藥為主，輔以腸內(nèi)殺阿米巴藥以根治（見“阿米巴腸病”）。目前大多首選[[甲硝唑]]，劑量1.2g/天，療程10～30天，治愈率90%以上。無并發(fā)癥者服藥后72小時內(nèi)[[肝痛]]、發(fā)熱等臨床情況明顯改善，[[體溫]]于6～9天內(nèi)消退，肝腫大、壓痛、白細胞增多等在治療后2周左右恢復(fù)，膿腔吸收則遲至4個月左右。第二代[[硝基咪唑類]]藥物的抗蟲活力、藥代動力學(xué)特點與甲硝唑相同，但半衰期長得[[膿腫]]療效優(yōu)于阿米巴腸病。東南亞地區(qū)采用短程（1～3天）治療，并可取代甲湖唑。少數(shù)單硝唑療效不佳者可換用[[氯喹]]或[[依米丁]]，但應(yīng)注意前者有較高的復(fù)發(fā)率，后者有較多[[心血管]]和胃腸道反應(yīng)。治療后期常規(guī)加用一療程腸內(nèi)抗阿米巴藥，以根除復(fù)方之可能。 

2.肝穿刺[[引流]] 早期選用有效藥物治療，不少[[肝膿腫]]已無[[穿刺]]的必要。對恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?～7天、臨床情況無明顯改善，或肝局部隆起顯著、壓痛明顯，有穿破危險者采用穿刺引流。穿刺最好于抗阿米巴藥物治療2～4天后進行。穿刺部位多選右前腋線第8或第9肋間，或右[[中腑]]線上第九或十肋間或肝區(qū)隆起、壓痛最明顯處，最好在超聲波探查定位下進行。穿刺次數(shù)視病情需要而寂靜，每次穿刺應(yīng)盡量將膿液抽凈，膿液量在200ml以上者常需在3～5天后重復(fù)抽吸。膿腔大者經(jīng)抽吸可加速[[康復(fù)]]。近年出現(xiàn)的介入性治療，經(jīng)導(dǎo)針引導(dǎo)作持續(xù)[[閉合引流]]，可免去反復(fù)穿刺、[[繼發(fā)性感染]]之缺點，有條件者采用。 

3.[[抗生素]]治療 有[[混合感染]]時，視[[細菌]]種類選用適當(dāng)?shù)目股厝響?yīng)用。 

二[[外科]]治療 緊鑼密鼓肝膿腫需手術(shù)引流者一般＜5%。其適應(yīng)證為①抗阿米巴藥物治療及穿刺引流失敗者；②膿腫位置特殊，貼近[[肝門]]、[[大血管]]或位置過深（＞8cm），穿刺易傷及鄰近器官者；③膿腫穿破入腹腔或鄰近[[內(nèi)臟]]而引流不暢者；④膿腫中有繼發(fā)[[細菌感染]]，藥物治療不能控制者；⑤[[多發(fā)性膿腫]]，使穿刺引流困難或失敗者；⑥左葉肝膿腫易向心包穿破，穿刺易污染腹腔，也應(yīng)考慮手術(shù)。 

肝膿腫的治愈標準尚不一致，一般以[[癥狀]]及[[體征]]消失為臨床治愈，肝膿腫的[[充盈缺損]]大多在6個月內(nèi)完全吸收，而10%可持續(xù)導(dǎo)演至一年。少數(shù)病灶較大者可殘留[[肝囊腫]]。[[血沉]]也可作為參考指標。　　
==臨床表現(xiàn)==
與病程、膿腫在小及部位、有無并發(fā)癥有關(guān)。大多緩起，有不規(guī)則發(fā)熱、[[盜汗]]等癥狀，發(fā)熱以間歇型或弛張型居多，有并發(fā)癥時體溫常達39℃以上，并可呈[[雙峰熱]]。體溫大多午后上升，傍晚達高峰，夜間熱退時伴盛汗。中層得常有[[食欲不振]]、[[腹脹]]、[[惡心]]、[[嘔吐]]，[[腹瀉]]、[[痢疾]]等癥狀，肝區(qū)痛為本病之重要癥狀，學(xué)呈持續(xù)性[[鈍痛]]，[[深呼吸]]及體位變更時增劇，夜間疼痛常更明顯。右葉頂部膿腫可刺激右側(cè)膈肌，引起右肩痛，或壓迫[[右下肺]]引起[[肺炎]]或[[胸膜炎]]征象，如氣急、[[咳嗽]]、[[肺底]]迫右下肺引起肺炎或胸膜炎征象，如氣急、咳嗽、肺底濁音界升高，肺底聞及濕[[羅音]]，腑部有[[胸膜]][[摩擦音]]等。膿腫位于肝下部時可引起右上腹痛和右[[腰痛]]，部分患者右下胸或右上腹泡滿，或捫及腫塊，伴有壓痛，左葉肝膿腫約占10%，患者有中上腹或左上腹痛，向左肩放射，[[劍突]]下肝腫或中、左上腹飽滿、壓痛、[[肌肉]]緊張及肝區(qū)[[叩痛]]。肝臟往往呈彌漫性腫大，病變所在部位有明顯的局限性壓痛及[[叩擊痛]]，肝臟下緣鈍圓，有充實感，質(zhì)中堅。部分病人肝區(qū)有局限性波動感。[[黃疸]]少見且多輕微，多發(fā)性膿腫中黃疸的發(fā)生率較高。 

[[慢性病]]例呈[[衰竭]]狀態(tài)，[[消瘦]]、[[貧血]]、[[營養(yǎng)性水腫]]，發(fā)熱反不明顯。部分[[晚期]]病人肝腫大質(zhì)堅，局部隆起，易誤為[[肝癌]]?！　?==并發(fā)癥==
阿米巴肝膿腫的主要并發(fā)癥為繼發(fā)細菌感染及膿腫向周圍組織突破。繼發(fā)細菌感染時[[寒戰(zhàn)]]、[[高熱]]較明顯，[[毒血癥]]加重，血[[白細胞]]總數(shù)及[[中性粒細胞]]均顯著增多。膿液呈黃綠色，或有臭味，[[鏡檢]]有大量[[膿細胞]]，但[[細菌培養(yǎng)]]陽性率不高。阿米巴肝膿腫蝗向周圍器官穿破，如穿過膈[[肌形成]][[膿胸]]或[[肺膿腫]]，穿破至[[支氣管]]造成胸膜-肺-[[支氣管瘺]]，穿破至[[心包]]或腹腔引起[[心包炎]]或[[腹膜炎]]，穿破至胃、[[大腸]]、[[下腔靜脈]]、總[[膽管]]、右側(cè)[[腎盂]]等處，造成各臟器的[[阿米巴病]]。除穿破至[[胃腸道]]或形成肝-支氣管瘺外，預(yù)后大多惡劣?！　?==輔助檢查==
一血象檢查 [[急性期]]白細胞總數(shù)中度增高，中性粒細胞80%左右，有[[繼發(fā)感染]]時更高。病程較長時[[白細胞計數(shù)]]大多接近正常或減少，貧血較明顯，血沉增快。 

二[[糞便檢查]] 少數(shù)患者可查獲[[溶組織阿米巴]]。 

三[[肝功能]]檢查 [[堿性磷酸酶]]增高最常見，[[膽固醇]]和[[白蛋白]]大多降低，其它各項指標基本正常。 

四[[血清學(xué)檢查]] 同阿米巴腸病，抗體陽性率可達90%以上。陰性者基本上可排除本病。 

五肝臟顯影 超聲波探查無[[創(chuàng)傷]]，準確方便，成為診斷肝膿腫的基本方法。膿腫所在部位顯示與膿腫大小基本一致的液平段，并或作穿刺或手術(shù)引流定位，反復(fù)探查可觀察膿腔的進展情況。B型[[超聲顯像]]敏感性高，但與其它液性病灶鑒別較困難，需作動態(tài)觀察。 

CT、[[肝動脈造影]]、[[放射性核素]]肝掃描、[[核磁共振]]均可顯示肝內(nèi)占位性病變，對阿米巴[[肝病]]和肝癌、肝囊腫鑒別有一定幫助，其中CT尤為方便可靠，有條件者可加選用。 

六X線檢查 常見右側(cè)膈肌抬高，運動受限，胸膜反應(yīng)或[[積液]]，肺底有云霧狀陰影等。左葉肝膿腫時胃腸道鋇餐透視可見[[胃小彎]]受壓或[[十二指腸]]移位，側(cè)位片見右肋前[[內(nèi)側(cè)隆起]]致心膈角或前膈角消失。偶爾在平片上見肝區(qū)不規(guī)則透光液-氣影，頗具特征性?！　?==鑒別診斷==
國外[[病理]]證實的阿米巴肝膿腫生前獲確診的僅40%，國內(nèi)近年來臨床誤診率為17%～38.5%。本病應(yīng)下下列[[疾病]]鑒別。 

一[[原發(fā)性肝癌]] 發(fā)熱、消瘦、右上腹痛、肝腫大等臨床表現(xiàn)酷似阿米巴肝膿腫。但后者常熱度較高，肝痛較著，癌腫肝臟的質(zhì)地較堅硬，并有[[結(jié)節(jié)]]。[[甲胎蛋白]]的測定、B型超聲波檢查、[[腹部]]CT、放射性核素肝區(qū)掃描、選擇性肝動脈造影、核磁共振等檢查可明顯診斷。肝穿刺及抗阿米巴藥物治療試驗有助于鑒別。 

二[[細菌性肝膿腫]] 

三[[血吸蟲病]] 在血吸蟲病流行區(qū)，易將[[肝阿米巴病]]誤診為急性血吸蟲病。兩者均有發(fā)熱、腹瀉、肝腫大等表現(xiàn)，但后者肝痛較輕，[[脾腫大]]較顯著，血象中嗜酸粒細胞顯著增加，大例孵化、[[乙狀結(jié)腸鏡檢查]]、蟲卵[[可溶性抗原]]檢測有助于鑒別。 

四[[膽囊炎]] 起病急，右上腹痛陣發(fā)性加劇，且常有反復(fù)發(fā)作史。黃疸多見且較深，肝腫大不顯著，[[膽囊]]區(qū)壓痛明顯，可作[[膽囊造影]]及十二指腸引流予以鑒別。　　
==與哪些疾病混淆==
國外病理證實的阿米巴肝膿腫生前獲確診的僅40%,國內(nèi)近年來臨床誤診率為17%～38.5%.本病應(yīng)下下列疾病鑒別。

一原發(fā)性肝癌 發(fā)熱、消瘦、右上腹痛、肝腫大等臨床表現(xiàn)酷似阿米巴肝膿腫。但后者常熱度較高，肝痛較著，癌腫肝臟的質(zhì)地較堅硬，并有結(jié)節(jié)。甲胎蛋白的測定、B型超聲波檢查、腹部CT、放射性核素肝區(qū)掃描、選擇性肝動脈造影、核磁共振等檢查可明顯診斷。肝穿刺及抗阿米巴藥物治療試驗有助于鑒別。

二細菌性肝膿腫 細菌性肝膿腫和阿米巴肝膿腫的鑒別要點見表（11-51）

表11-51 阿米巴性肝膿腫與細菌性肝膿腫的鑒別

阿米巴性肝膿腫 細菌性肝膿腫

病史 有阿米巴腸病史 常繼[[敗血癥]]或腹部化膿性疾患后發(fā)生

癥狀 起病較慢、病程長 起病急，毒血癥狀顯著，如寒戰(zhàn)、高熱、[[休克]]、黃疸

肝臟 腫大與壓痛較顯著，可有局部隆起，膿腫常為大型單個，多見于右葉 腫大不顯著，局部壓痛亦較輕，般無局部隆起，膿腫以小型、多個性為多

肝穿刺 膿量多，大都呈棕褐色，可找到阿米巴滋養(yǎng)體 膿液少，黃白色，細菌培養(yǎng)可獲陽性結(jié)果，肝組織病理檢查可見化膿性病變

血象 白細胞計數(shù)輕、中度增高，細菌培養(yǎng)陰性 白細胞計數(shù)，特別是中性粒細胞顯著增多，細菌培養(yǎng)可獲陽性結(jié)果

阿米巴[[抗體]] 陽性 陰性 

治療反應(yīng) 甲硝唑、氯喹、[[吐根堿]]等有效 抗生素治療有效

預(yù)后 相對較好 易復(fù)發(fā)

三血吸蟲病 在血吸蟲病流行區(qū)，易將肝阿米巴病誤診為急性血吸蟲病。兩者均有發(fā)熱、腹瀉、肝腫大等表現(xiàn)，但后者肝痛較輕，脾腫大較顯著，血象中嗜酸粒細胞顯著增加，大例孵化、乙狀結(jié)腸鏡檢查、蟲卵可溶性抗原檢測有助于鑒別。

四膽囊炎 起病急，右上腹痛陣發(fā)性加劇，且常有反復(fù)發(fā)作史。黃疸多見且較深，肝腫大不顯著，膽囊區(qū)壓痛明顯，可作膽囊造影及指腸引流予以鑒別?！　?==預(yù)防==
該病主要通過阿米巴[[原蟲]]污染水、食物、[[蔬菜]]等進入人體腸道，繼而侵犯肝臟引起膿腫，因此，預(yù)防本病的關(guān)鍵是注意飲食衛(wèi)生，防止病從口入。慢性阿米巴肝膿腫病例容易被懷疑或誤診為“肝癌（晚期癌腫[[液化]]）”，遇“肝癌”診斷依據(jù)不足的病例，先按阿米巴肝膿腫給予診斷性治療，有時可獲意外驚喜！“先考慮可治之病，后考慮難治之癥”，值得醫(yī)、患者切記。對持續(xù)發(fā)熱伴有肝區(qū)[[腫痛]]者，如抗生素治療無效，則應(yīng)高度警惕“阿米巴性肝膿腫”。

[[分類:內(nèi)科]][[分類:傳染病]][[分類:寄生蟲病]]
{{導(dǎo)航板-傳染病}}
{{導(dǎo)航板-消化系統(tǒng)疾病}}