血管迷走性暈厥

[[暈厥]](syncope)是指突然發(fā)作的短暫的[[意識(shí)喪失]]，同時(shí)伴有肌張力的降低或消失，持續(xù)幾秒種至幾分鐘自行恢復(fù)，其實(shí)質(zhì)是腦血流量的暫時(shí)減少。暈厥可由[[心血管疾病]]、[[神經(jīng)系統(tǒng)疾病]]及[[代謝性疾病]]等引起，但臨床根據(jù)病史、[[體格檢查]]、輔助檢查還有許多病人不能找到原因，長(zhǎng)久以來稱之為"不明原因暈厥"。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)[[血管迷走性暈厥]](vasovagal syncope, VS)是小兒時(shí)期不明原因暈厥中最常見的病因，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，約有80%暈厥屬于此類。
==血管迷走性暈厥的原因==
各種刺激通過[[迷走神經(jīng)]]介導(dǎo)[[反射]]，導(dǎo)致[[內(nèi)臟]]和[[肌肉]][[小血管]]擴(kuò)張及[[心動(dòng)過緩]]，周邊[[血管]]突然擴(kuò)張，[[靜脈血]]液回流[[心臟]]減少，使心臟有加快和加強(qiáng)收縮的[[反射動(dòng)作]]，某些人會(huì)因過度激發(fā)迷走神經(jīng)和[[副交感神經(jīng)]]，進(jìn)而引起心跳忽然減慢、周邊[[血管擴(kuò)張]]，結(jié)果造成[[血壓]]降低、腦部[[缺氧]]，表現(xiàn)為[[動(dòng)脈]][[低血壓]]伴有短暫的[[意識(shí)喪失]]，能自行恢復(fù)，而無[[神經(jīng)]][[定位體征]]的一種[[綜合征]]。
==血管迷走性暈厥的診斷==
[[血管迷走性暈厥]]多見于學(xué)齡期兒童，女孩多于男孩，通常表現(xiàn)為立位或坐位起立時(shí)突然發(fā)生[[暈厥]]，起病前可有短暫的[[頭暈]]、[[注意力不集中]]、[[面色蒼白]]、視、[[聽覺]]下降，[[惡心]]、[[嘔吐]]、大汗、站立不穩(wěn)等先兆[[癥狀]]，嚴(yán)重者可有10-20秒的先兆。如能警覺此先兆而及時(shí)躺下，可緩解或消失。初時(shí)心跳常加快，[[血壓]]尚可維持，以后心跳減慢，血壓漸下降，[[收縮壓]]較[[舒張壓]]下降明顯，故脈壓差縮小，當(dāng)[[收縮壓下降]]至10.7Kpa(80mmHg)時(shí)，可出現(xiàn)[[意識(shí)喪失]]數(shù)秒或數(shù)分鐘，少數(shù)病人可伴有[[尿失禁]]，醒后可有[[乏力]]、[[頭昏]]等不適，嚴(yán)重者醒后可有[[遺忘]]、[[精神恍惚]]、[[頭痛]]等癥狀，持續(xù)1-2天癥狀消失。發(fā)作時(shí)查體可見[[血壓下降]]、心跳緩慢、[[瞳孔]]擴(kuò)大等[[體征]]。發(fā)作間期常無[[陽性體征]]。有研究發(fā)現(xiàn)，血管迷走性暈厥可誘發(fā)張力性[[陣攣]]樣運(yùn)動(dòng)([[驚厥]]樣暈厥，convulsive syncope)，可被誤診為[[癲癇]]。高溫、通風(fēng)不良、勞累及各種[[慢性疾病]]可誘發(fā)本病。
==血管迷走性暈厥的鑒別診斷==
[[頸動(dòng)脈竇性暈厥]]又叫[[頸動(dòng)脈竇綜合征]]是一組自發(fā)地突發(fā)性[[頭昏]]、[[乏力]]、[[耳鳴]]以至[[暈厥]]的臨床[[綜合征]]。

[[體位性低血壓]]暈厥：發(fā)作時(shí)的體位和頭位，由臥位轉(zhuǎn)為立位時(shí)常發(fā)生[[直立性低血壓暈厥]]。是指直立位時(shí)因[[血壓]]過度下降(典型者&gt;20/10mmHg)而造成的暈厥。體位性低血壓不是一種特殊的[[疾病]]，而是由于不同原因所致的血壓[[調(diào)節(jié)異常]]的一種表現(xiàn)。過去曾經(jīng)稱為[[原發(fā)性]][[植物神經(jīng)]]功能[[衰竭]](PAF)，其中單純性表現(xiàn)為以體位性血壓改變?yōu)橹?，而不合并植物神?jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)如：汗液分泌障礙，[[瞳孔括約肌]]功能異常等。急性和亞急性者，發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為較急驟的體位性低血壓，但臨床相對(duì)少見。

[[咳嗽性暈厥]]：于劇烈[[咳嗽]]后立即[[意識(shí)喪失]]，肌張力低下，經(jīng)時(shí)短暫。少數(shù)病人先感[[頭暈]]、[[眼花]]，面色由青紫轉(zhuǎn)為蒼白、出汗?；颊叨酁橹心暌院蟮腫[肥胖]]男性，常吸煙而有[[支氣管炎]]及[[肺氣腫]]者，兒童[[百日咳]]或[[哮喘]]也有發(fā)病。大多數(shù)在反復(fù)咳嗽之后，偶見于單次咳嗽、呼叫、[[打噴嚏]]、[[打哈欠]]或大笑后立即暈倒?？人允筟[胸腔]]內(nèi)壓增高，致使[[靜脈回流]]受阻及[[心血管]]反射性因素對(duì)發(fā)病起作用。

[[單純性暈厥]]：亦稱[[血管抑制性暈厥]]、[[血管迷走]][[神經(jīng)]]性暈厥。這是暈厥中最常見的一種，占所有暈厥的90%左右。常有明顯的誘因，如[[緊張]]、害怕、[[焦慮]]、[[疼痛]]、看到[[出血]]、聽到噩耗等引起。常發(fā)生于體弱青年女性。

[[情景性暈厥]]為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的一類表現(xiàn)，也是最常見的暈厥表現(xiàn)之一。之所以稱之為情景性暈厥，是指其暈厥發(fā)作須有一定的情景為前提。這種情景的出現(xiàn)構(gòu)成暈厥的條件，類似情景可致暈厥多次發(fā)作，形成暈厥發(fā)作的一種誘發(fā)因素。情景性暈厥以老年人多見。

[[勞力性暈厥]]：提示[[心臟]]流出道梗阻，主要由于[[主動(dòng)脈瓣狹窄]]。這種暈厥反映了由于勞力時(shí)不能增加心排血量，周圍血管同時(shí)發(fā)生擴(kuò)張而引起的[[腦缺血]]。長(zhǎng)時(shí)間的暈厥可引起[[癲癇]]發(fā)作。[[低血容量]]和正性肌力藥物(如[[洋地黃]])可使[[肥厚型梗阻性心肌病]]病人流出道梗阻加重，可能突然發(fā)生暈厥。暈厥常發(fā)生在運(yùn)動(dòng)后即刻，其原因?yàn)殪o脈回流減少，左房壓降低及[[心室充盈]]減少。[[心律失常]]可能也是起作用的因素。心臟瓣膜置換后功能異常也可能是原因。勞力性暈厥還可由于其他原因引起的流出道梗阻(如[[肺栓塞]]所致的肺血管阻塞或[[肺動(dòng)脈高壓]])，以及由于[[左心室]][[順應(yīng)性]]下降引起的左心室充盈不足或[[心包填塞]]，或靜脈回流受阻(如嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓或[[三尖瓣狹窄]]，心內(nèi)[[粘液瘤]])所致。粘液瘤可引起體位性暈厥，原因是帶蒂的左房粘液瘤阻塞了[[二尖瓣]]開口?？人?，[[排尿]]均可引起靜脈回流減少而引起暈厥，暈厥也可發(fā)生在做 Valsalva動(dòng)作時(shí)，胸腔內(nèi)壓力增加限制靜脈回流，使[[心排血量減少]]，全身性動(dòng)脈壓下降。

[[血管迷走性暈厥]]多見于學(xué)齡期兒童，女孩多于男孩，通常表現(xiàn)為立位或坐位起立時(shí)突然發(fā)生暈厥，起病前可有短暫的頭暈、[[注意力不集中]]、[[面色蒼白]]、視、[[聽覺]]下降，[[惡心]]、[[嘔吐]]、大汗、站立不穩(wěn)等先兆[[癥狀]]，嚴(yán)重者可有10-20秒的先兆。如能警覺此先兆而及時(shí)躺下，可緩解或消失。初時(shí)心跳常加快，血壓尚可維持，以后心跳減慢，血壓漸下降，[[收縮壓]]較[[舒張壓]]下降明顯，故脈壓差縮小，當(dāng)[[收縮壓下降]]至10.7Kpa(80mmHg)時(shí)，可出現(xiàn)意識(shí)喪失數(shù)秒或數(shù)分鐘，少數(shù)病人可伴有[[尿失禁]]，醒后可有乏力、頭昏等不適，嚴(yán)重者醒后可有[[遺忘]]、[[精神恍惚]]、[[頭痛]]等癥狀，持續(xù)1-2天癥狀消失。發(fā)作時(shí)查體可見[[血壓下降]]、心跳緩慢、[[瞳孔]]擴(kuò)大等[[體征]]。發(fā)作間期常無[[陽性體征]]。有研究發(fā)現(xiàn)，血管迷走性暈厥可誘發(fā)張力性[[陣攣]]樣運(yùn)動(dòng)([[驚厥]]樣暈厥，convulsive syncope)，可被誤診為癲癇。高溫、通風(fēng)不良、勞累及各種[[慢性疾病]]可誘發(fā)本病。
==血管迷走性暈厥的治療和預(yù)防方法==
目前仍缺乏[[血管迷走性暈厥]]特效的治療方法和藥物。對(duì)于一部分沒有前驅(qū)[[癥狀]]，經(jīng)常突然出現(xiàn)[[暈厥]]摔倒的[[高危人群]]，尤其是反復(fù)發(fā)生[[外傷]]或經(jīng)常暴露在易受傷的環(huán)境中的人，預(yù)防性治療是需要的。治療的目標(biāo)是要減少嚴(yán)重暈厥事件發(fā)生的頻率及減少外傷。血管迷走性暈厥的治療有多種方法，要因人而異。

(一)宣教和改善生活方式

血管迷走性暈厥常由某些因素觸發(fā)，有些可能只在特定情況下發(fā)作。因此，要做好患者及其家屬的宣教工作，盡量避免這些觸發(fā)因素，盡量停用可以引起[[體位性低血壓]]的藥物。一旦發(fā)生暈厥前驅(qū)癥狀時(shí)，患者要立刻平躺，既可避免外傷也能防止暈厥的發(fā)生。有研究報(bào)道：反復(fù)出現(xiàn)血管迷走性暈厥的患者，在前驅(qū)癥狀時(shí)，進(jìn)行手臂和腿部的屈伸運(yùn)動(dòng)，有助于防止暈厥發(fā)生，這可能與[[骨骼肌]]泵作用增加[[靜脈血]]液回流有關(guān)。增加液體和鈉鹽的攝入，也可能有助于預(yù)防暈厥發(fā)生。Younoszai和El-Sayed等研究發(fā)現(xiàn)，血管迷走性暈厥患者每天至少攝入2L液體和120mmol的鈉(約7g鹽)可以升高[[血壓]]，增加[[血容量]]，減少暈厥發(fā)生的頻率。也有部分臨床醫(yī)生，建議站立訓(xùn)練，類似于“[[脫敏]]”[[療法]]。讓患者每天靠墻站立10～30min，逐漸適應(yīng)這種體位性容量變化的影響。但這種治療方法還存在很大爭(zhēng)議，而且長(zhǎng)期依從性較差。

(二)藥物和器械治療

1.[[β受體阻滯劑]] β受體阻滯劑用于治療血管迷走性暈厥已經(jīng)有很多年，可能機(jī)制是：降低左室機(jī)械[[感受器]]的敏感性;阻滯[[腎上腺素]]的作用(暈厥前機(jī)體出現(xiàn)特征性的[[血漿]][[兒茶酚胺]]水平提高，兒茶酚胺釋放可以矛盾性增加對(duì)[[心動(dòng)過緩]]和[[低血壓]]的敏感性，激活[[心臟]]機(jī)械感受器)。雖然β受體阻滯劑在非對(duì)照研究中認(rèn)為是有效的，但在對(duì)照研究中，與[[安慰劑]]比沒有明顯差異。β受體阻滯劑可能對(duì)年齡大于42歲的一小部分病人有效。

2.[[氟氫可的松]] 氟氫可的松是人工合成的[[鹽皮質(zhì)激素]]，可以促使水鈉儲(chǔ)留，增加有效循環(huán)血容量，增加外用[[血管]]a[[受體]]的敏感性。在非對(duì)照研究中，氟氫可的松對(duì)減少血管迷走性暈厥的發(fā)生是有效的。一項(xiàng)隨機(jī)的對(duì)照研究證實(shí)，氟氫可的松與[[阿替洛爾]]治療血管迷走性暈厥的療效相似。

3.[[血管收縮]]藥 在美國(guó)，血管收縮藥被允許用于治療體位性低血壓，也能用于治療反復(fù)的血管迷走性暈厥。[[甲氧胺]]福林是a1[[受體激動(dòng)劑]]，能收縮血管。Ward等隨機(jī)[[雙盲]]的交叉試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，接受甲氧胺福林(5mg/d，分3次服)治療的患者，與安慰劑組比，暈劂發(fā)作頻率減少，生活質(zhì)量提高。

4.選擇性[[5-羥色胺]][[重吸收]][[抑制劑]] 因?yàn)?-羥色胺能調(diào)節(jié)[[自主神經(jīng)系統(tǒng)]]的活性，因此，選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑可能會(huì)減少暈厥的反復(fù)發(fā)作。Di Girolamo的隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為[[帕羅西汀]]是有效的。

5.永久性[[心臟起搏器]] 在直立傾斜試驗(yàn)中觀察到，大約有1/3的病人在暈厥時(shí)有[[竇性心動(dòng)過緩]]或停搏，因此，對(duì)于其他治療無效的患者可以[[植入]]永久性起搏器，防止暈厥發(fā)生。應(yīng)用頻率應(yīng)答性雙腔起搏器比較理想，但由于目前缺乏臨床隨機(jī)試驗(yàn)和充分的證據(jù)證實(shí)，而且植入起搏器有感染、[[出血]]、[[靜脈血栓形成]]、[[心包填塞]]等[[并發(fā)癥]]，因此起搏器不作為首選治療。但是有以下這些情況的患者可以考慮安裝：沒有或者很少有前驅(qū)癥狀;其他治療無效;暈厥時(shí)有明顯的竇性心動(dòng)過緩或停搏。對(duì)于這些患者，心臟起搏器可能延長(zhǎng)從前驅(qū)癥狀到[[意識(shí)喪失]]之間的時(shí)間，從而讓患者能采取措施(例如：平躺)來防止暈厥發(fā)生。
==參看==
*[[小兒血管瘤]]
*[[血管周細(xì)胞瘤]]
*[[癥狀性癲癇綜合征]]
*[[特發(fā)性癲癇綜合征]]
*[[迷走神經(jīng)損傷]]
*[[老年性癲癇]]
*[[咳嗽暈厥綜合征]]
*[[小兒癲癇]]
*[[暈厥]]
*[[新生兒低血糖癥與高血糖癥]]
*[[外傷性癲癇]]
*[[低血糖癥]]
*[[昏厥]]
*[[頭部癥狀]]
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[[分類:頭部癥狀]]