腎性尿崩癥

[[尿崩癥]]是指[[血漿]][[ADH]]正常或增高的情況下，[[腎臟]]不能濃縮尿液而持續(xù)排出大量稀釋性尿液的[[病理]]狀態(tài)，是一種罕見(jiàn)的[[腎小管]]功能異常性[[疾病]]。這種過(guò)量攝水和低滲性[[多尿]]的狀態(tài)，可能是由于正常[[生理]]刺激不能引起[[抗利尿激素]]釋放所致。[[腎性尿崩癥]](nephrogenic diabetes insipidus)是一種腎小管對(duì)水[[重吸收]][[功能障礙]]的疾病，表現(xiàn)為多尿、煩渴及持續(xù)性低張尿。
==腎性尿崩癥的病因==
(一)發(fā)病原因

[[腎性尿崩癥]]由先天性遺傳因子異常和獲得性即后天性因素引起。常見(jiàn)的繼發(fā)病因有：

1.飲食失常過(guò)量飲水、鈉攝入少，[[蛋白質(zhì)]]攝入少。

2.[[慢性腎衰]]，濃縮功能減退。

3.[[電解質(zhì)紊亂]]、[[低血鉀](méi)]、高血鈣。

4.[[尿路梗阻]]解除[[后利]]尿。

5.[[急性腎衰]][[利尿]]期。

6.陣發(fā)性[[高血壓]]。

7.系統(tǒng)性[[疾病]] [[鐮狀細(xì)胞貧血]]，[[舍格倫綜合征]]，[[淀粉]]樣變，范科尼[[綜合征]]，肉樣瘤([[結(jié)節(jié)病]])，[[腎小管性酸中毒]]，[[輕鏈]][[腎病]]等。

8.藥物 鋰、[[地美環(huán)素]](去甲[[金霉素]])、[[秋水仙堿]]、[[長(zhǎng)春堿]]、[[甲氧]]氟、麻醉劑、[[甲苯]]磺胺、[[氯磺丙脲]]、[[兩性霉素B]]、[[慶大霉素]]、[[呋塞米]]、[[依他尼酸]]、滲透[[利尿藥]]、[[血管造影]]劑、[[環(huán)磷酰胺]]等。

(二)發(fā)病機(jī)制

腎性尿崩癥系遠(yuǎn)端小管和集合管[[上皮]]對(duì)[[ADH]]([[抗利尿激素]])作用呈抗性，出現(xiàn)[[尿崩癥]][[癥狀]]，而[[血漿]]ADH水平高于正常，注射ADH不能使尿cAMP增加，故認(rèn)為關(guān)鍵在于[[腎小管]]在ADH作用下不能產(chǎn)生cAMP。遺傳性腎性尿崩癥為性連[[顯性]][[遺傳]]，異常X染色體若由父?jìng)鬟f，子健，女病，XY xx→Xx Xx xY xY;由母?jìng)鬟f子女都可患病，Xx xY→Xx XY xx xY。男性患兒病情較女性重，因男性患者沒(méi)有正常的X染色體，而女性患者雖有一個(gè)不正常X染色體但同時(shí)有一個(gè)正常的X染色體可以對(duì)抗異常[[染色體]]。遺傳性腎性尿崩癥是因[[染色體異常]]導(dǎo)致，遠(yuǎn)端腎小管和集合管對(duì)[[血管]][[加壓素]]不敏感使腎小管[[上皮細(xì)胞]]內(nèi)產(chǎn)生cAMP不足(或[[受體]]不足、其他物質(zhì)與受體產(chǎn)生[[競(jìng)爭(zhēng)性抑制]]和親合力下降)，或cAMP作用于管腔側(cè)[[胞膜]]，引起水通透性的功能發(fā)生障礙所致。目前人們已能從[[基因]]水平上揭示腎性尿崩癥發(fā)生的[[分子]]機(jī)制，認(rèn)為是腎集合管管周膜上的V2受體(V2R)缺陷或腎小管細(xì)胞水通道(一類選擇性地對(duì)水有通透性的膜[[糖蛋白]])的缺陷所致。[[繼發(fā)性]]者則是原發(fā)疾病破壞了[[腎髓質(zhì)]]高滲狀態(tài)，引起腎小管濃縮尿液[[功能障礙]]所致，但對(duì)血管加壓素仍有一定反應(yīng)。
==腎性尿崩癥的癥狀==
1.多尿多飲 為本病突出的[[臨床表現(xiàn)]]。先天性NDI可在出生時(shí)即有[[多尿]]多飲[[癥狀]]，在出生前即表現(xiàn)為[[羊水過(guò)多]]。

2.低滲尿 [[尿比重]]常持續(xù)低于1.005，或尿滲量低于200mOsm/(kg.H2O)，給以[[溶質(zhì)]][[利尿]]，亦只能達(dá)到與[[血漿]]等滲280～300mOsm/(kg.H2O)的程度。

3.[[高滲性脫水]]與[[血容量]]不足 由于嬰幼兒不能表示渴感，容易發(fā)生高滲性脫水及血容量不足，可導(dǎo)致[[中樞神經(jīng)系統(tǒng)]]癥狀和[[嬰兒]]智力發(fā)育障礙。如[[失水]]嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡。CDI及NDI以外因素引起[[脫水]]時(shí)，其尿液應(yīng)為濃縮尿，所以嬰兒脫水伴稀釋尿，應(yīng)警惕為本病的可能性。成年患者在不適當(dāng)限水或伴有滲量感受中樞障礙，也可發(fā)生嚴(yán)重高滲性脫水。

4.[[生長(zhǎng)發(fā)育]]遲緩 見(jiàn)于先天性NDI。

5.[[智力障礙]]與心理異常 一般認(rèn)為，[[智力遲鈍]]是先天性NDI的主要[[并發(fā)癥]]之一，半數(shù)以下的患者有程度不等的智商低下、注意力分散及心理障礙。多數(shù)患者的智商可在正常水平。

6.尿路[[積水]] 本病患者因長(zhǎng)期尿流量很大，[[無(wú)尿]]路梗阻也可發(fā)生尿路積水。長(zhǎng)期尿路積水可誘發(fā)或加重[[慢性腎衰竭]]。

7.腦組織[[鈣化]] 本病常伴有[[顱內(nèi)鈣化]]，其發(fā)生率隨病程延長(zhǎng)而增高，與多尿多飲癥狀控制的好壞有關(guān)，可引起[[癲癇]]發(fā)作。

8.高[[前列腺素E]][[綜合征]](hyperprostaglandin E syndrome) 尿前列腺素E[[排泄]]量顯著增多，先天性及獲得性都有發(fā)生，控制這種現(xiàn)象可以使NDI的臨床表現(xiàn)緩解。

9.原發(fā)病的表現(xiàn) 獲得性NDI有基礎(chǔ)[[疾病]]的臨床表現(xiàn)及相應(yīng)的[[腎臟]][[病理]]改變。部分患者癥狀較輕，為不完全性NDI。藥源性NDI除見(jiàn)于長(zhǎng)期使用鋰鹽的患者以外，其他藥物引起NDI主要見(jiàn)于ICU的危重患者，他們接受多種藥物治療，尤其是[[抗生素]]和[[抗腫瘤藥]]。

10.遺傳性者 約90%發(fā)生于男性。一般在生后不久即發(fā)病，最遲到10歲才發(fā)病，主要癥狀是多尿([[低比重尿]])、煩渴、多飲、生長(zhǎng)發(fā)育障礙等。[[新生兒]]或重癥患者常因脫水而出現(xiàn)[[高熱]]、[[抽搐]]、[[高鈉血癥]]等臨床癥狀。此型隨著年齡增長(zhǎng)，癥狀可逐漸減輕。如長(zhǎng)期脫水，[[細(xì)胞]]外液交滲狀態(tài)，損傷腦細(xì)胞，可造成智力障礙。

11.[[繼發(fā)性]]者 首先表現(xiàn)原發(fā)病的癥狀，以后才出現(xiàn)多尿、煩渴、脫水、[[血液]]濃縮等相應(yīng)癥狀和[[體征]]。[[實(shí)驗(yàn)室檢查]]可有高鈉血癥、[[高氯血癥]][[尿滲透壓下降]](低于200mmol/L)等。

1.典型病例 根據(jù)陽(yáng)性家族史和實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)一般即可診斷。先天性[[腎性尿崩癥]]主要癥狀如多飲多尿、煩渴、低張尿，對(duì)[[ADH]]無(wú)反應(yīng)，幼兒如反復(fù)出現(xiàn)煩渴、[[嘔吐]]、[[發(fā)熱]]失水及生長(zhǎng)發(fā)育障礙等癥狀，排除其他原因后，應(yīng)考慮本病可能。在失水情況下，尿仍呈低張狀態(tài)，對(duì)診斷有明顯價(jià)值。

2.非典型病例 先天性者男性癥狀較常見(jiàn)，女性患者一般癥狀不明顯或僅有不同程度的尿濃縮[[功能障礙]]，幼兒如反復(fù)出現(xiàn)失水、煩渴、嘔吐、發(fā)熱、抽搐及[[發(fā)育障礙]]。尤其在失水的情況下，尿仍呈低張性，對(duì)確診有一定價(jià)值。繼發(fā)性[[尿崩癥]]患者，常有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)，尿崩癥癥狀較輕，可根據(jù)病史進(jìn)行診斷。
==腎性尿崩癥的診斷==

===腎性尿崩癥的檢查化驗(yàn)===
1.尿液檢查 每天[[尿量]]明顯增多，而且伴有[[尿比重]]降低(1.001～1.005)、[[尿滲透壓]]多在150～180mmol/L。[[加壓素]]試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)(“不完全表現(xiàn)型”者可有部分反應(yīng))。

2.[[血液]]化驗(yàn) 因血液濃縮，[[血漿滲透壓升高]]，[[細(xì)胞]]外液呈高滲狀態(tài)。當(dāng)[[血漿]]滲透壓&gt;280mOsm/L時(shí)[[血紅蛋白]]及[[血細(xì)胞比容]]升高，血鈉、血氯升高，血鈉&gt;150mmol/L，晚期[[尿素]]氫和[[肌酐]]可增高。

3.外源性注射加壓素治療無(wú)效，尿中cAMP液不升高。 [[高滲鹽水試驗(yàn)]]無(wú)反應(yīng)，[[禁水試驗(yàn)]]可用以區(qū)別重體性、精神性、[[腎性尿崩癥]]。

常規(guī)進(jìn)行[[影像學(xué)]]及[[B超]]等各種檢查，可發(fā)現(xiàn)出生時(shí)[[羊水過(guò)多]]。[[靜脈腎盂造影]]發(fā)現(xiàn)[[腎積水]]、[[輸尿管積水]]、[[膀胱擴(kuò)張]]等。腦[[CT]]檢查可發(fā)現(xiàn)腦組織[[鈣化]]，[[腦電圖檢查]]可發(fā)現(xiàn)有異常波或[[癲癇]]樣放電等。
===腎性尿崩癥的鑒別診斷===
[[腎性尿崩癥]]需與[[垂體]][[尿崩癥]]、[[神經(jīng)]]性多飲[[多尿]]及[[糖尿病]]鑒別。

1.垂體性尿崩癥 本病系由缺乏[[抗利尿激素]]引起，血[[ADH]]水平低，尿cAMP低，在注射抗利尿激素后多飲[[多尿癥]]狀明顯改善，尿cAMP增加，[[尿滲透壓]]提高。垂體性尿崩癥多于青年期發(fā)病，起病突然，多尿、煩渴[[癥狀]]較重，可有[[下丘腦]]-[[神經(jīng)垂體]]損害征象，對(duì)[[加壓素]]試驗(yàn)反應(yīng)良好。

2.[[精神性多飲]]、多尿癥 神經(jīng)性多飲、多尿征多發(fā)生在成人女性，常有[[精神創(chuàng)傷]]史，先有[[煩渴多飲]]后出現(xiàn)多尿，[[尿量]]波動(dòng)大且與精神因素有密切關(guān)系。對(duì)加壓素實(shí)驗(yàn)有反應(yīng)，對(duì)高滲鹽水實(shí)驗(yàn)反應(yīng)迅速。[[血漿]]滲透壓輕度降低，尿量在夜間不飲水的情況下可自然減少。

3.糖尿病 亦可出現(xiàn)多飲、多尿，但其[[血糖升高]]及[[糖耐量異常]]可與本病鑒別。

對(duì)多飲多尿系垂體尿崩癥或腎性尿崩癥或神經(jīng)性多飲多尿引起可通過(guò)禁水或注射加壓素后測(cè)定尿滲透壓加以鑒別。<br /><br />　　以上試驗(yàn)結(jié)果顯示正常人、神經(jīng)性多飲多尿和腎性尿崩癥患者[[禁水試驗(yàn)]]后和注射加壓素后的尿滲透壓無(wú)顯著變化，而垂體尿崩癥患者兩種試驗(yàn)結(jié)果尿滲透壓有顯著變化，后者明顯大于前者。腎性尿崩癥和神經(jīng)性多飲多尿比較在禁水后尿滲透壓有顯著不同，前者低，后者高。
==腎性尿崩癥的并發(fā)癥==
1.[[膀胱]][[膨脹](méi)]、[[輸尿管擴(kuò)張]]及[[腎盂積水]]和[[慢性腎功能衰竭]]。并發(fā)以上[[疾病]]的原因是由于病程較長(zhǎng)，[[尿量]]過(guò)多引起淤積所致。

2.[[高滲性脫水]]及[[電解質(zhì)紊亂]]，如[[低血鉀](méi)]或[[高鈉血癥]]。

3.[[生長(zhǎng)發(fā)育]]和智力[[發(fā)育障礙]]。
==腎性尿崩癥的西醫(yī)治療==
(一)治療

基本原則是補(bǔ)足水量維持水平衡，減少糖、鹽等[[溶質(zhì)]]攝入。注意改善病人的精神和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

1.供給大量液體，防止[[脫水]] 對(duì)急性[[失水]]者，應(yīng)靜脈[[補(bǔ)液]](用5%[[葡萄糖]]溶液)。如病人[[血漿]]呈高滲狀態(tài)，應(yīng)考慮輸入低張液。

2.限制溶質(zhì)入量 如給低鹽、低蛋白飲食，[[氯化鈉]]應(yīng)控制在0.5～1.0g/d，以減少對(duì)水的需要量。

3.利鈉[[利尿]] 給予[[氫氯噻嗪]]([[雙氫克尿塞]])25～50mg/次，3次/d口服，可使[[尿量]]減少50%。其機(jī)制可能是通過(guò)影響遠(yuǎn)端腎小管產(chǎn)生負(fù)鈉平衡來(lái)刺激近端小管對(duì)鈉的再吸收，使流經(jīng)髓襻與遠(yuǎn)端腎小管液呈低張性，故用此藥時(shí)應(yīng)限制鈉的攝入。

4.[[吲哚美辛]]([[消炎痛]]) 特別是與氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)并用時(shí)，可使尿量明顯減少，常用25mg，3次/d。吲哚美辛為非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，在NDI患者伴有高[[前列腺素E]][[綜合征]]時(shí)，可使用NSAIDs治療?；颊呤褂肗SAIDs后，能阻止[[前列腺素]]生成，又能改善臨床[[癥狀]]。臨床研究發(fā)現(xiàn)：NSAIDs與[[噻嗪類利尿藥]]聯(lián)合應(yīng)用療效更好。甚至可作為[[急救]]用藥。NSAIDs用于治療NDI的安全性較用于其他[[腎臟]]疾病高。這可能與患者同時(shí)伴有高前列腺素E綜合征有關(guān)。有人研究發(fā)現(xiàn)，氫氯噻嗪用于NDI，減少尿量的作用在加用NSAIDs后進(jìn)一步加強(qiáng)，對(duì)[[腎小球?yàn)V過(guò)率]]及[[腎血流量]]沒(méi)有顯著影響。但是，患者對(duì)氫氯噻嗪-吲哚美辛[[聯(lián)合用藥]]的[[耐受性]]不如氫氯噻嗪-[[阿米洛利]][[療法]]。NSAIDs治療先天性NDI，在宮內(nèi)及宮外都有良好療效。Smith等報(bào)告他們先用吲哚美辛治療[[羊水過(guò)多]]取得良好的療效，[[胎兒]]出生后明確診斷有NDI，繼續(xù)使用吲哚美辛仍有顯著療效。

5.對(duì)癥治療，如并發(fā)[[低血鉀](méi)]及其他電解質(zhì)缺乏，可補(bǔ)給鉀鹽或相應(yīng)電解質(zhì)。

6.[[繼發(fā)性]]者應(yīng)針對(duì)病因治療原發(fā)[[疾病]]，[[多尿]]嚴(yán)重者亦可給予對(duì)癥治療。

最近研究證明，患者在中度限鹽［[[Na]] 1.2mmol/(kg.d)］飲食下，給予保鉀[[利尿藥]]阿米洛利(脒[[吡嗪]])20mg/(1.73m2.d)和氫氯噻嗪(雙氫克尿塞) 2mg/(kg.d)聯(lián)合治療[[腎性尿崩癥]]，療程1年以上，療效滿意。因聯(lián)合治療無(wú)缺鉀[[并發(fā)癥]]，勿需補(bǔ)鉀，它在減少尿量和提高[[尿滲透壓]]方面，優(yōu)于雙氫克尿塞加吲哚美辛療法?，F(xiàn)知脒吡嗪和氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)伍用的優(yōu)點(diǎn)是可以抵消繼發(fā)于長(zhǎng)期使用氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)并發(fā)的失鉀?？善鸬较嗉拥目估蜃饔谩?
7.[[ADH]]制劑 對(duì)于部分NDI及合并CDI的患者可能有一定的療效。Jonat等報(bào)告1例先天性NDI患者伴頑固性[[遺尿癥]]，在使用噻嗪類利尿藥及飲食治療使尿量減少2/3，而遺尿癥不好轉(zhuǎn)的情況下，給予1-[[脫氨]]-8-右旋-[[精氨酸加壓素]]后緩解。

(二)預(yù)后

先天性者為終身性疾病，患者智力及[[生長(zhǎng)發(fā)育]]障礙不可逆轉(zhuǎn)，成年后癥狀可減輕。早期診斷和治療預(yù)后較好。但發(fā)生[[高滲性脫水]]可危及生命，5%～10%患者在幼兒期死于失水。
==腎性尿崩癥的護(hù)理==
積極治療原發(fā)病，對(duì)癥處理[[并發(fā)癥]]，對(duì)癥狀嚴(yán)重者爭(zhēng)取早診斷早治療，以防急性[[脫水]]引起[[電解質(zhì)紊亂]]。本病重點(diǎn)在[[繼發(fā)性]]NDI的預(yù)防，因其中相當(dāng)部分屬醫(yī)源性，臨床應(yīng)須警惕。
==參看==
*[[腎內(nèi)科疾病]]
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[[分類:腎內(nèi)科疾病]]
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