細(xì)支氣管炎

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<b>[[細(xì)支氣管炎]]
</b>

細(xì)支氣管炎(diffusepanbronchiolitis,DPB,bronchiolarsyndrome)，[[細(xì)支氣管]][[綜合征]]，急性卡他性[[支氣管炎]]，間質(zhì)性支氣管炎，[[喘息性支氣管肺炎]]，阻塞性支氣管炎，彌漫性細(xì)支氣管炎。

細(xì)支氣管炎-[[疾病]]概述

近20余年來(lái)對(duì)累及小氣道的[[炎癥]]性病變即細(xì)支氣管炎(伴或不伴閉塞)一類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)顯著增加，有人稱(chēng)為細(xì)支氣管綜合征(bronchiolarsyndrome)，包括多種不同疾病或作為其他疾病相關(guān)的[[病理]]狀態(tài)，命名雜亂。起病急驟，1～3天內(nèi)迅速出現(xiàn)[[呼吸]]增快和[[咳喘]]，伴有[[激惹]]、[[嘔吐]]、[[食欲減退]]等表現(xiàn)。[[上呼吸道]]卡他[[癥狀]]和[[咳嗽]]常為細(xì)支氣管炎發(fā)作的先兆。部分患兒可有嘔吐、[[腹瀉]]，但一般不嚴(yán)重。

<b>細(xì)支氣管炎-癥狀[[體征]]</b>

起病急驟，1～3天內(nèi)迅速出現(xiàn)呼吸增快和咳喘，伴有激惹、嘔吐、食欲減退等表現(xiàn)。上呼吸道卡他癥狀和咳嗽常為細(xì)支氣管炎發(fā)作的先兆。先兆期常有1～7天的輕度[[發(fā)熱]]。下[[呼吸道]]累及后，則出現(xiàn)重度咳嗽和[[高熱]]?？人允羌?xì)支氣管炎的突出癥狀，先為陣發(fā)性[[干咳]]，以后伴有[[咳痰]]，多為白色黏稠痰液。同時(shí)出現(xiàn)輕重不等的喘憋。與普通[[肺炎]]相比，喘憋癥狀較嚴(yán)重，出現(xiàn)亦早。發(fā)作時(shí)呼吸淺而快，伴有[[呼氣]]性[[喘鳴]]，呼吸頻率達(dá)每分鐘60～80次或更快。由于過(guò)度換氣及液體攝入不足，部分患者有[[脫水]]和[[酸中毒]]。[[缺氧]]嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)神志模糊、[[驚厥]]、[[昏迷]]等[[腦病]]征象，嚴(yán)重低氧[[血癥]]時(shí)出現(xiàn)青紫。

部分患兒可有嘔吐、腹瀉，但一般不嚴(yán)重。肺部體檢[[叩診呈過(guò)清音]]，[[聽(tīng)診]][[呼吸音]]減低，滿布哮鳴音或哨笛音，喘憋減輕時(shí)可聞及細(xì)濕啰音。多數(shù)病人有明顯的“三凹征”，[[鼻翼]]扇動(dòng)，[[煩躁不安]]和[[發(fā)紺]]。[[心力衰竭]]已很少。隨病程進(jìn)展，有時(shí)盡管[[體溫]]已降至正常，[[心動(dòng)過(guò)速]]卻成為突出的癥狀。聽(tīng)診的變化很大，[[喘息]]伴或不伴爆裂聲。[[呼吸困難]]加重，而相應(yīng)的肺部聽(tīng)診[[陽(yáng)性體征]]發(fā)現(xiàn)減少，提示阻塞加重和[[呼吸衰竭]]即將發(fā)生。

<b>細(xì)支氣管炎-疾病病因</b>

呼吸道合胞病毒是細(xì)支氣管炎最常見(jiàn)的病原，其次為副[[流感病毒]]1型和3型。此外，[[腺病毒]]、[[鼻病毒]]、[[腸道病毒]]、流感病毒和[[肺炎支原體]]等亦占一定比例。不同地區(qū)中，這些病原體所占比例存在一定差異。兒童中細(xì)支氣管炎約55%由呼吸道合胞病毒引起。美國(guó)1994年報(bào)道＜5歲的兒童細(xì)支氣管炎中，該[[病毒感染]]占50%～75%；國(guó)內(nèi)報(bào)道為57.9%～88.2%，住院患兒中則更高。副流感病毒引起的[[感染]]約占11%，病情多較兇險(xiǎn)，[[病死率]]高。少見(jiàn)病原體有[[冠狀病毒]]、[[風(fēng)疹病毒]]、[[腮腺炎病毒]]、[[帶狀皰疹病毒]]、流感病毒、鼻病毒和微小[[病毒]]。細(xì)支氣管炎相關(guān)臨床綜合征的病因分類(lèi)：

1.[[吸入性損傷]]毒氣(如[[氮氧化物]])、灰塵、刺激性氣體(如[[氯氣]])、金屬粉塵、有機(jī)粉塵([[過(guò)敏性肺炎]])、香煙、[[可卡因]]、燃燒煙霧。

2.感染后(最常見(jiàn)于兒童)

<b>預(yù)防細(xì)支氣管炎</b> 

(1)急性細(xì)支氣管炎：急性細(xì)支氣管炎(acutebronchilitis)是一種以病毒為主的[[感染性]](后)細(xì)支氣管炎，多發(fā)生于2歲以?xún)?nèi)的嬰幼兒，偶見(jiàn)于年長(zhǎng)兒童和成人。臨床上以[[呼吸窘迫]]、喘吼、呼氣阻塞和缺氧為特征。本病曾有急性卡他性支氣管炎、間質(zhì)性支氣管炎、喘息性支氣管肺炎和阻塞性支氣管炎等名稱(chēng)，1940年被確定為一個(gè)獨(dú)立疾病，20世紀(jì)50年代兒科學(xué)曾將其命名為彌漫性細(xì)支氣管炎(diffusepanbronchiolitis，DPB)。

(2)[[閉塞性細(xì)支氣管炎]]：[[單純皰疹病毒]]、HIV、[[巨細(xì)胞病毒]]、風(fēng)疹病毒、副流感病毒(Ⅲ型)，腺病毒、[[肺炎衣原體]]、克雷白[[桿菌]]、[[流感嗜血桿菌]]、[[嗜肺軍團(tuán)菌]]、黏質(zhì)沙雷菌、[[百日咳桿菌]]、B組[[鏈球菌]]、[[新型隱球菌]]、星型諾卡菌、卡氏肺[[孢子]]蟲(chóng)。

3.藥物性[[青霉胺]]、六甲胺、[[L-色氨酸]]、[[白消安]]([[白血福恩]])、金制劑、[[頭孢菌素]]、[[胺碘酮]]、[[醋丁洛爾]]、[[百草枯]][[中毒]]。

4.特發(fā)性

(1)無(wú)相關(guān)疾?。弘[源性縮窄性細(xì)支氣管炎，[[呼吸性細(xì)支氣管]]炎相關(guān)間質(zhì)性[[肺病]]，隱源性[[機(jī)化性肺炎]](即特發(fā)性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎)、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、肺[[神經(jīng)內(nèi)分泌]][[細(xì)胞]][[原發(fā)性]]彌漫性[[增生]]。

(2)與其他疾病相關(guān)：[[器官移植]]([[骨髓]]、心肺)相關(guān)；[[結(jié)締組織病]]相關(guān)：[[類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎]]、[[干燥綜合征]]，[[系統(tǒng)性紅斑狼瘡]]、[[多發(fā)性肌炎皮肌炎]]；遠(yuǎn)端[[支氣管]]阻塞([[阻塞性肺炎]])；[[潰瘍性結(jié)腸炎]]；慢性嗜酸性細(xì)胞肺炎。

(3)其他偶有相關(guān)的疾?。篬[放射性肺炎]]；[[吸入性肺炎]]；[[特發(fā)性肺纖維化]]；[[惡性組織細(xì)胞增生癥]]；[[急性呼吸窘迫綜合征]]；[[血管炎]]，特別是Wegener[[肉芽腫]]；[[慢性甲狀腺炎]]。根據(jù)組織病學(xué)可分為[[增殖]]性和縮窄性細(xì)支氣管炎兩類(lèi)，上述各種臨床綜合征按其病理可分別歸納之。

<b>細(xì)支氣管炎-病理生理
</b>

[[免疫]]組織學(xué)研究表明，[[病毒性肺炎]]由呼吸道合胞病毒直接損害引起，而[[毛細(xì)支氣管炎]]則為I型[[變態(tài)反應(yīng)]]的結(jié)果。[[血清]]中IgG1和IgG3在保護(hù)小兒免受下[[呼吸道感染]]方面亦起重要作用。病人初次感染呼吸道合胞病毒后，CD4和CD8[[淋巴細(xì)胞亞群]]參與和終止病毒的復(fù)制過(guò)程，以CD8起主要作用。IL-4能誘發(fā)IgE的生成，與毛細(xì)支氣管炎的發(fā)生有密切關(guān)系?；济?xì)支氣管炎時(shí)，體內(nèi)產(chǎn)生IL-2和IFN-γ的細(xì)胞克隆受抑制，而釋放IL-4的細(xì)胞克隆優(yōu)先激活，使IL-4分泌增加，IL-4能特異性地誘導(dǎo)B細(xì)胞合成IgE，且通過(guò)抑制IFN-γ產(chǎn)生而促進(jìn)IgE生成。IL-4和其他[[淋巴因子]]激活[[中性粒細(xì)胞]]和[[巨噬細(xì)胞]]脫粒，從而引發(fā)變態(tài)反應(yīng)。血清和支氣管分泌液中特異性IgG和IgE上升，并出現(xiàn)氣道反應(yīng)性增高。病變主要在細(xì)支氣管，支氣管，[[肺泡]]也可累及。受累[[上皮細(xì)胞]][[纖毛]]脫落、[[壞死]]，繼之細(xì)胞增生形成無(wú)纖毛的扁平或柱狀上皮細(xì)胞。管壁[[水腫]]、黏液分泌，加之管壁內(nèi)充滿脫落的上皮細(xì)胞、[[白細(xì)胞]]、巨噬細(xì)胞碎屑及[[纖維蛋白]]形成的滲出物，造成細(xì)支氣管腔部分阻塞，其遠(yuǎn)端有顯著的[[肺氣腫]]。細(xì)支氣管周?chē)写罅考?xì)胞[[浸潤(rùn)]]，其中絕大多數(shù)為[[單核細(xì)胞]]。[[黏膜]]下層和[[動(dòng)脈]][[外膜]]水腫。除細(xì)支氣管病變外，其周?chē)姆闻荼谟兴[，肺泡腔內(nèi)亦有炎性滲出物。病變以[[肺下葉]]和[[肺底]]部為多見(jiàn)。

小支氣管和細(xì)支氣管雖表現(xiàn)為一般炎癥，但其所引起的病理生理改變非常顯著。炎癥和水腫易使嬰幼兒病灶部位的細(xì)支氣管腔[[引流]]不暢。壞死物質(zhì)和纖維蛋白形成的[[栓子]]可使細(xì)支氣管部分或完全阻塞。部分阻塞的管腔遠(yuǎn)端區(qū)域出現(xiàn)過(guò)度充氣，完全阻塞則導(dǎo)致[[肺不張]]。這些病變致氣流阻力增加、[[潮氣量]]下降、[[通氣]]量降低、肺內(nèi)的氣體分布不均、通氣/灌注比例異常，最終引起低氧血癥。最后因[[二氧化碳]][[潴留]]，發(fā)生[[高碳酸血癥]]。[[氣道阻塞]]、[[氣道阻力]]顯著增加(較正常平均增加2.7倍)、肺[[順應(yīng)性]]降低(為正常的1/3)、潮氣量降低、呼吸頻率增快從而引起一系列臨床癥狀。病變可累及肺泡壁，導(dǎo)致[[間質(zhì)性炎癥]]，偶爾累及肺泡腔。出現(xiàn)[[滲出]]。

<b>細(xì)支氣管炎-診斷檢查</b>

<b>診斷</b>：依據(jù)[[臨床表現(xiàn)]]特征、患兒年齡及流行病學(xué)資料等診斷。在[[呼吸道分泌物]]，特別是[[鼻洗液]]中分離到病毒則有確診價(jià)值。絕大多數(shù)病毒引起的細(xì)支氣管炎，3～7天內(nèi)可通過(guò)[[組織培養(yǎng)]]分離出病毒。應(yīng)用快速病原診斷技術(shù)也可在數(shù)小時(shí)內(nèi)從呼吸道分泌物中檢測(cè)出病毒[[抗原]]，尤其是呼吸道合胞病毒。[[血清學(xué)檢查]]對(duì)診斷幫助不大，因檢測(cè)[[恢復(fù)期血清]]至少需2～4周，對(duì)臨床治療無(wú)助；且嬰幼兒體內(nèi)有從母體內(nèi)獲得的[[抗體]]，對(duì)診斷有影響。

[[實(shí)驗(yàn)室檢查]]：嚴(yán)重病例伴高碳酸血癥。

<b>其他輔助檢查</b>：[[胸部]][[影像學(xué)]]表現(xiàn)不典型，可發(fā)現(xiàn)肺透亮度增加，[[肋間隙增寬]]，[[橫膈]]平坦。兩側(cè)[[肺門(mén)]]陰影增大，[[肺紋理]]增多、增粗，支氣管周?chē)凶苑伍T(mén)起始的密度不均勻、不規(guī)則線狀陰影。一般肺實(shí)質(zhì)無(wú)浸潤(rùn)陰影，若肺泡受累明顯者，則有小點(diǎn)狀或散在片狀陰影。多處區(qū)域可見(jiàn)小片肺不張，與普通的肺炎浸潤(rùn)很難鑒別。[[呼吸道合胞病毒感染]]時(shí)，支氣管[[血管]]影突出。

<b>細(xì)支氣管炎-鑒別診斷</b>

許多疾病可引起與細(xì)支氣管炎相似的呼吸困難和喘息表現(xiàn)，不易鑒別，特別是嬰幼兒首次發(fā)病時(shí)。需鑒別的常見(jiàn)疾病有[[急性喉氣管支氣管炎]]([[哮吼]])，[[支氣管哮喘]]、喘息性支氣管炎和肺炎。急性喉氣管支氣管炎主要表現(xiàn)吸氣性困難和特征性哮吼聲。支氣管哮喘，嬰幼兒期雖不多見(jiàn)，但第1次發(fā)作時(shí)可能表現(xiàn)類(lèi)似于細(xì)支氣管炎。患兒可有家族[[過(guò)敏史]]，[[腎上腺素能受體]][[激動(dòng)劑]]或[[氨茶堿]]治療后[[哮喘]]可迅速緩解，而細(xì)支氣管炎療效不明顯，借此得以鑒別。當(dāng)然支氣管哮喘與細(xì)支氣管炎也可同時(shí)存在。喘息性支氣管炎與輕癥細(xì)支氣管炎有時(shí)不易區(qū)別，鑒別要點(diǎn)為前者無(wú)明顯的肺氣腫存在，咳喘不嚴(yán)重，亦無(wú)中毒癥狀，且可反復(fù)發(fā)作。肺炎中應(yīng)注意區(qū)別的主要是[[腺病毒性肺炎]]。該病也有明顯的中毒癥狀，但病程長(zhǎng)，喘憋出現(xiàn)晚，肺炎體征較明顯，X線胸片上可見(jiàn)大片融合灶。此外，喘憋病人尚需與胃液[[反流]]、氣道異物阻塞、[[咽后壁膿腫]]等鑒別。部分特異質(zhì)嬰幼兒喘息的發(fā)生常為呼吸道合胞病毒感染所致。一般來(lái)說(shuō)，非呼吸道合胞病毒流行期出現(xiàn)細(xì)支氣管炎者，多發(fā)生于特異質(zhì)的兒童，相反，呼吸道合胞病毒流行期出現(xiàn)細(xì)支氣管炎的患兒，多不是特異質(zhì)。

<b>細(xì)支氣管炎-治療方案</b>

氧療對(duì)細(xì)支氣管炎很重要，嬰幼兒缺氧主要是由于通氣/灌注異常，故吸入低濃度氧有效。以面罩吸氧并帶有[[濕化]]裝置者為佳。注意保持呼吸道通暢，保持室內(nèi)適當(dāng)濕度、溫度；患兒因[[呼吸急促]]使不[[顯性]]失水增加，應(yīng)少量多次喝水。不能進(jìn)食或重癥者應(yīng)靜脈[[補(bǔ)液]]。脫水的糾正有利于喘憋癥狀的好轉(zhuǎn)。[[抗病毒藥物]][[利巴韋林]]目前已用于治療呼吸道合胞病毒引起的細(xì)支氣管炎。劑量0.8mg/(kg?h)，每天霧化12～18h，連續(xù)3～5天。如通過(guò)機(jī)械呼吸給予利巴韋林需特別注意避免呼吸閥阻塞。應(yīng)用[[支氣管擴(kuò)張]]劑治療仍有爭(zhēng)議。大多數(shù)病兒的氣道阻塞的主要原因是病毒感染引起的炎癥，而支氣管[[平滑肌]]收縮對(duì)氣道阻塞不起主要作用。多數(shù)研究證明β-[[腎上腺素]]能藥物對(duì)肺功能的改善無(wú)益。但少數(shù)[[嬰兒]]霧化或胃腸外給予支氣管擴(kuò)張藥，癥狀會(huì)有所改善。[[糖皮質(zhì)激素]]對(duì)細(xì)支氣管炎無(wú)益。但近年來(lái)有研究認(rèn)為細(xì)支氣管炎后持續(xù)喘息的患兒[[霧化吸入]]表面作用[[激素]]顯示有效。

<b>細(xì)支氣管炎-預(yù)后及預(yù)防</b>

細(xì)支氣管炎與肺炎也可同時(shí)存在，個(gè)別尚可見(jiàn)[[胸膜]]反應(yīng)。嚴(yán)重患者可并發(fā)呼吸衰竭。

預(yù)后：該病?？勺韵?。多數(shù)兒童[[急性期]]持續(xù)3～7天，經(jīng)1～2周逐漸恢復(fù)，但部分病例可能持續(xù)數(shù)周，此時(shí)應(yīng)注意有無(wú)其他[[并發(fā)癥]]的可能。多數(shù)患兒能完全恢復(fù)正常。部分則發(fā)展為[[支氣管擴(kuò)張癥]]、[[纖維]]閉塞性細(xì)支氣管炎和單側(cè)或局限性肺氣腫。細(xì)支氣管炎對(duì)肺發(fā)育的遠(yuǎn)期影響尚未闡明。住院患兒有復(fù)發(fā)喘息及長(zhǎng)期肺功能異常的可能，輕度者無(wú)此危險(xiǎn)性。小氣道功能異?？沙掷m(xù)數(shù)年，但臨床無(wú)任何表現(xiàn)。有人認(rèn)為肺功能異常與特異質(zhì)及氣道高反應(yīng)性有關(guān)。

預(yù)防：

1.合理喂養(yǎng)，平時(shí)增強(qiáng)體質(zhì)，使機(jī)體對(duì)環(huán)境適應(yīng)力強(qiáng)。

2.積極治療[[佝僂病]]，[[營(yíng)養(yǎng)不良]]及各種[[傳染病]]。

3.嬰幼兒應(yīng)避免與呼吸道病人接觸。

細(xì)支氣管炎-[[流行病學(xué)]]

<b>細(xì)支氣管炎[[發(fā)病率]]</b> 

以[[散發(fā)病例]]為多，有時(shí)可暴發(fā)。我國(guó)南方數(shù)省有過(guò)流行。發(fā)病有一定的季節(jié)性，且隨地理區(qū)域而明顯不同，我國(guó)北方冬季和早春為高發(fā)期，尤以1～4月為多；南方則在夏、秋季流行，以6～9月為多。流行時(shí)間可持續(xù)1～3個(gè)月。春、秋季以副流感病毒引起者為多。細(xì)支氣管炎的好發(fā)人群主要為2歲以?xún)?nèi)的嬰幼兒，2～10個(gè)月的嬰兒高發(fā)，1歲以后發(fā)病開(kāi)始減少。在住院患兒中，細(xì)支氣管炎約占4%。男性較多，尤其是住院治療的重癥病例，男女之比為1.5∶1。成人病毒性細(xì)支氣管炎很少見(jiàn)。該病常在年長(zhǎng)兒或成人[[上呼吸道感染]]流行后發(fā)病，部分病例有呼吸道感染[[接觸史]]，但亦有接觸史不明者。細(xì)支氣管炎主要是由帶病毒的飛沫或[[氣溶膠]]經(jīng)空氣傳播，可在醫(yī)院內(nèi)獲得感染或小范圍流行。

[[分類(lèi):疾病]]
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