直腸損傷

直腸損傷平時(shí)多因工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)[[外傷]]、交通事故、生活意外及毆斗所致，以[[腹部]]閉合性損傷為多見。因直接外傷或[[骨盆骨折]]所致的[[直腸穿孔]]稱為直腸損傷。[[臨床表現(xiàn)]]主要有[[腹痛]]、[[直腸]][[內(nèi)出血]]、[[腹膜炎]]或直腸周圍[[感染]]征。 直腸是[[大腸]]末段，全長(zhǎng)約15-20厘米。分為兩部。[[腹膜]]反折以上部分稱為直腸[[盆部]]，腹膜反折以下部分稱為直腸[[肛門]]部。直腸盆部損傷，處理原則同[[結(jié)腸損傷]]。直腸肛門部損傷，多難以修補(bǔ)[[縫合]]，往往需要行[[乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)]]?！　?==臨床表現(xiàn)==
1、腹痛與[[嘔吐]]：結(jié)、直[[腸穿孔]]或大塊毀損，腸腔內(nèi)糞便溢入腹腔后即有腹痛、嘔吐。疼痛先局限于[[穿孔]]部，隨之?dāng)U散至全腹部而成[[彌漫性腹膜炎]]，有全腹部疼痛。

2、腹膜刺激征：腹部[[壓痛]]、[[肌緊張]]及[[反跳痛]]。穿孔或破裂部位疼痛最明顯。

3、[[腸鳴音]]減弱甚至消失。

4、[[直腸指檢]]：直腸低位損傷可觸及損傷部位呈空洞感覺，指套上并有血跡，結(jié)腸損傷僅少數(shù)有血跡?！　?==疾病分類==
[[普通外科]]　　
==疾病描述==
直腸上段在盆底腹膜反折之上，下段則在反折之下。上述不同部位直腸損傷后的臨床表現(xiàn)和處理是不同的。如損傷在腹膜反折之上，其臨床表現(xiàn)與[[結(jié)腸破裂]]基本相同，下段[[直腸破裂]]將引起嚴(yán)重的直腸周圍感染，而不表現(xiàn)為腹膜。　　
==疾病病因==
外傷　　
==[[病理]]生理==
直腸上段在盆底腹膜反折之上，下段則在反折之下。上述不同部位直腸損傷后的臨床表現(xiàn)和處理是不同的。如損傷在腹膜反折之上，其臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂基本相同，下段直腸破裂將引起嚴(yán)重的直腸周圍感染，而不表現(xiàn)為腹膜?！　?==輔助檢查==
1、[[血常規(guī)]]檢查，2、X線照片，3、B超、CT、MRI　　
==診斷依據(jù)==
1.明確的下腹部[[創(chuàng)傷]]或骨盆骨折病史。 2.上述臨床表現(xiàn)。 3.[[下腹腔]][[穿刺]]陽性。 4.直腸鏡檢可明確診斷?！　?==治療原則==
1.防治[[休克]]。 2.抗感染。 3.糾正水、[[電解質(zhì)紊亂]]。 4.手術(shù)治療。　　
==治療方案==
不同部位直腸損傷后的臨床表現(xiàn)和處理是不同的。如損傷在腹膜反折之上，其臨床表現(xiàn)與結(jié) [[腸破裂]]基本相同，應(yīng)剖腹進(jìn)行修補(bǔ)，同時(shí)施行[[乙狀結(jié)腸]]雙筒造口術(shù)，2～3個(gè)月后閉合造口。下段直腸破裂將引起嚴(yán)重的直腸周圍感染，而不表現(xiàn)為腹膜炎，故應(yīng)充分[[引流]]直腸周圍間隙以防感染擴(kuò)散。對(duì)于這種病人，也應(yīng)施行[[乙狀結(jié)腸造口術(shù)]]，使糞便改道直至傷口愈合?！　?==用藥原則==
1.直腸損傷手術(shù)后以“A”和“B”項(xiàng)藥物[[補(bǔ)液]]、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂為主； 2.伴有休克者，積極抗休克； 3.對(duì)于老年患者，成破損嚴(yán)重且伴營(yíng)養(yǎng)狀況不良者，術(shù)后應(yīng)注意加強(qiáng)[[支持療法]]，必要時(shí)給予[[輸血]]或人體[[白蛋白]]，以增強(qiáng)[[傷口]]的愈合能力?！　?==療效評(píng)價(jià)==
1.治愈：經(jīng)手術(shù)治療后，[[癥狀]][[體征]]消失，傷口愈合，無[[并發(fā)癥]]者。 

2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)手術(shù)治療后，癥狀體征明顯改善，[[傷口感染]]者。 

3.未愈：手術(shù)后發(fā)生[[直腸瘺]]或并發(fā)有腹[[盆腔]]嚴(yán)重感染，需二期手術(shù)治療者?！　?==疾病預(yù)防==
避免致傷因素?！　?==專家提示==
直腸損傷的部位與臨床癥狀有密切關(guān)系。腹膜反折以上破裂與結(jié)腸損傷引起的腹膜炎相似；反折以下破裂可引起直腸周圍感染，而無腹膜炎表現(xiàn)。應(yīng)常規(guī)作直腸指檢，如診斷有懷疑時(shí)，可作[[直腸鏡檢查]]。腹膜反折以上破裂，應(yīng)剖腹探查。破口小，污染輕可行修補(bǔ)，近端乙狀結(jié)腸造瘺或術(shù)后[[肛管排氣]]；破口大，行直腸切除吻合，同時(shí)行乙狀結(jié)腸造瘺為宜。腹膜反析以下破裂，充分引流直腸周圍間隙，行乙狀結(jié)腸造瘺，待結(jié)直腸傷口愈合后關(guān)瘺。 

<b>直腸損傷是怎么回事？</b>

直腸損傷是指因直接外傷或骨盆骨折所致的直腸穿孔。臨床表現(xiàn)主要有腹痛、直腸內(nèi)出血、腹膜炎或直腸周圍感染征。直腸損傷平時(shí)多因工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)外傷、交通事故、生活意外及毆斗所致，以腹部閉合性損傷為多見。

直腸是大腸末段，全長(zhǎng)約15-20厘米。分為兩部。腹膜反折以上部分稱為直腸盆部，腹膜反折以下部分稱為直腸肛門部。直腸盆部損傷，處理原則同結(jié)腸損傷。直腸肛門部損傷，多難以修補(bǔ)縫合，往往需要行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。

直腸上段在盆底腹膜反折之上，下段則在反折之下。上述不同部位直腸損傷后的臨床表現(xiàn)和處理是不同的。如損傷在腹膜反折之上，其臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂基本相同，下段直腸破裂將引起嚴(yán)重的直腸周圍感染，而不表現(xiàn)為腹膜。

直腸損傷的部位與臨床癥狀有密切關(guān)系。

腹膜反折以上破裂與結(jié)腸損傷引起的腹膜炎相似；反折以下破裂可引起直腸周圍感染，而無腹膜炎表現(xiàn)。應(yīng)常規(guī)作直腸指檢，如診斷有懷疑時(shí)，可作直腸鏡檢查。腹膜反折以上破裂，應(yīng)剖腹探查。破口小，污染輕可行修補(bǔ)，近端乙狀結(jié)腸造瘺或術(shù)后肛管排氣;破口大，行直腸切除吻合，同時(shí)行乙狀結(jié)腸造瘺為宜。腹膜反析以下破裂，充分引流直腸周圍間隙，行乙狀結(jié)腸造瘺，待結(jié)直腸傷口愈合后關(guān)瘺。

<b>[[肛管]]直[[腸損傷]]怎么辦？</b>

絕大多數(shù)的肛管直腸損傷（ anorectal ，ARI）患者需要手術(shù)治療。單純的非手術(shù)治療僅適用于少數(shù)肛管直腸損傷患者，ARI處理原則為早期徹底[[清創(chuàng)縫合]]、修補(bǔ)肛管直腸破損，充分、有效引流肛管直腸周圍間隙及糞便轉(zhuǎn)流性[[結(jié)腸]]造口。嚴(yán)重受傷患者可以考慮中心靜脈置管，給予全[[腸外營(yíng)養(yǎng)]]。腹膜返折以上直腸損傷，范圍不大者可經(jīng)腹Ⅰ期行直腸破損修補(bǔ)，沖洗腹腔、骶前置管引流，不必糞便轉(zhuǎn)流。

術(shù)中應(yīng)盡量將盆底腹膜提高，將損傷直腸置于腹膜外，一旦修補(bǔ)處發(fā)生腸漏時(shí)，不致導(dǎo)致嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染。腸漏患者亦經(jīng)抗感染、控制飲食、充分引流后痊愈。對(duì)于時(shí)間超過6h，直腸損傷嚴(yán)重、腹腔污染嚴(yán)重及高齡、全身狀況差者，應(yīng)行糞便轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口，直腸傷口清創(chuàng)修補(bǔ)，遠(yuǎn)段腸道灌洗及骶前置管引流。

腹膜返折以下直腸損傷，如破損口較小、局部污染輕，可經(jīng)腹或[[會(huì)陰]]行直腸破損修補(bǔ)術(shù)，充分有效引流直腸周圍間隙。對(duì)損傷嚴(yán)重、局部污染重的患者，仍需行糞便轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口，直腸傷口清創(chuàng)修補(bǔ)，遠(yuǎn)段腸道灌洗及破損口前充分引流。

如修補(bǔ)困難，可行糞便轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口，局部充分引流，破口多可自行閉合。[[肛管損傷]]傷口較小的患者，可單純行清創(chuàng)修補(bǔ);若同時(shí)伴有[[括約肌]]斷裂，則可用[[可吸收線]]Ⅰ期縫合、充分引流，多可獲得滿意療效。嚴(yán)重[[肛門括約肌]]損傷，往往合并直腸損傷，可行結(jié)腸造口、遠(yuǎn)段腸道灌洗、括約肌修補(bǔ)及骶前間隙引流。亦可局部清創(chuàng)、引流，Ⅱ期修補(bǔ)括約肌。本組3例損傷較輕患者，局部縫合、引流，術(shù)后均痊愈。

ARI術(shù)后處理主要是全身[[營(yíng)養(yǎng)支持]]，應(yīng)用[[廣譜]][[抗生素]]，保證引流通暢，肛門處行修補(bǔ)術(shù)病人要定期擴(kuò)肛，加強(qiáng)功能鍛煉，防治[[肛門失禁]]。

總之，肛管直腸損傷的處理關(guān)鍵在于早期診斷，早期清創(chuàng)縫合、修補(bǔ)破損，有效引流及適當(dāng)糞便轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口。

[[分類:疾病]][[分類:病理學(xué)]][[分類:腸道]]