甲狀腺結(jié)核

[[甲狀腺結(jié)核]]又稱結(jié)核性[[甲狀腺炎]]，屬于[[甲狀腺]][[慢性炎癥]]性[[疾病]]。本病多見(jiàn)于20～50歲的青年及中年病人，兒童亦可發(fā)病，男女比例約為1∶3～1∶4。臨床上極少見(jiàn)，易誤診。
==甲狀腺結(jié)核的病因==
(一)發(fā)病原因

[[甲狀腺結(jié)核]]的[[病原菌]]多為人型[[結(jié)核菌]]。甲狀腺結(jié)核可分為[[原發(fā)性]]與[[繼發(fā)性]]兩類，繼發(fā)性居多。甲狀腺結(jié)核組織的血運(yùn)豐富，[[淋巴]]稠密，組織含氧量高，一般不利于[[結(jié)核桿菌]]的生長(zhǎng)繁殖。但也有人認(rèn)為，[[甲狀腺]]組織對(duì)結(jié)核桿菌有[[高度免疫]]性，甲狀腺膠質(zhì)對(duì)結(jié)核桿菌有[[拮抗作用]]。只有當(dāng)入侵的結(jié)核桿菌數(shù)量較多、[[毒力]]較大，并有機(jī)體免疫功能降低和局部[[抵抗力]]削弱時(shí)，才會(huì)發(fā)病。

1.[[結(jié)核分枝桿菌]](M.tuberculosis)，俗稱結(jié)核桿菌，是引起[[結(jié)核病]]的病原菌?？汕址溉砀髌鞴?，但以[[肺結(jié)核]]為最多見(jiàn)。結(jié)核病至今仍為重要的[[傳染病]]。估計(jì)世界人口中1/3[[感染]]結(jié)核分枝桿菌。

形態(tài)與[[染色]]

結(jié)核分枝桿菌為細(xì)長(zhǎng)略帶彎曲的[[桿菌]]，大小1～4X0.4μm。[[牛分枝桿菌]]則比較粗短。[[分枝桿菌]]屬的[[細(xì)菌]][[細(xì)胞壁]][[脂質(zhì)]]含量較高，約占干重的60%，特別是有大量[[分枝菌酸]](mycolic acid)包圍在[[肽聚糖]]層的外面，可影響染料的穿入。分枝桿菌一般用齊尼(Ziehl- Neelsen)[[抗酸染色]]法，以5% [[石炭酸]][[復(fù)紅]]加溫染色后可以染上，但用3%[[鹽酸]][[乙醇]]不易[[脫色]]。若再加用[[美藍(lán)]][[復(fù)染]]，則分枝桿菌呈紅色，而其他細(xì)菌和背景中的物質(zhì)為藍(lán)色。

近年發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌在細(xì)胞壁外尚有一層[[莢膜]]。一般因制片時(shí)遭受破壞而不易看到。若在制備電鏡[[標(biāo)本]]固定前用[[明膠]]處理，可防止莢膜[[脫水]]收縮。在電鏡下可看到菌體外有一層較厚的透明區(qū)，即莢膜，莢膜對(duì)結(jié)核分枝桿菌有一定的保護(hù)作用。

結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)[[外經(jīng)]][[青霉素]]、[[環(huán)絲氨酸]]或[[溶菌酶]]誘導(dǎo)可影響細(xì)胞壁中肽聚糖的合成，[[異煙肼]]影響分枝菌酸的合成，[[巨噬細(xì)胞]]吞噬結(jié)核分枝桿菌后溶菌酶的作用可破壞肽聚糖，均可導(dǎo)致其變?yōu)長(zhǎng)型，呈顆粒狀或絲狀。異煙肼影響分枝菌酸的合成，可變?yōu)榭顾崛旧幮浴＿@種形態(tài)多形染色多變?cè)诜蝺?nèi)外[[結(jié)核]]感染標(biāo)本中常能見(jiàn)到。臨床結(jié)核性[[冷膿瘍]]和痰標(biāo)本中甚至還可見(jiàn)有非抗酸性革蘭陽(yáng)性顆粒，過(guò)去稱為Much顆粒。該顆粒在體內(nèi)或[[細(xì)胞培養(yǎng)]]中能返回為抗酸性桿菌，故亦為L(zhǎng)型。

結(jié)核分枝桿菌不產(chǎn)生內(nèi)、[[外毒素]]。其[[致病性]]可能與細(xì)菌在組織細(xì)胞內(nèi)大量繁殖引起的[[炎癥]]，菌體成分和[[代謝物]]質(zhì)的[[毒性]]以及機(jī)體對(duì)菌體成分產(chǎn)生的[[免疫]]損傷有關(guān)。

近年研究認(rèn)為，人類免疫缺陷時(shí)[[肺外結(jié)核]]的[[患病率]]明顯增加，[[HIV]]陽(yáng)性病人合并結(jié)核感染時(shí)，其肺外結(jié)核的患病率可達(dá)到45%～75%。Barner認(rèn)為，有7%的全身[[播散性結(jié)核]]可累及甲狀腺。原發(fā)性甲狀腺結(jié)核，系指結(jié)核病灶局部于甲狀腺，而身體其他部位并無(wú)結(jié)核病灶。

2.感染途徑 甲狀腺結(jié)核的發(fā)生，多數(shù)伴有[[肺結(jié)核病]]，但臨床上可不出現(xiàn)[[癥狀]]。其感染途徑主要由[[血源]]性感染，大都為[[粟粒性結(jié)核]]，故甲狀腺結(jié)核實(shí)為全身性結(jié)核的局部表現(xiàn)。原發(fā)性甲狀腺結(jié)核極少見(jiàn)。其次感染途徑是甲狀腺腺體受鄰近器官結(jié)核病灶的直接波及。再次是通過(guò)淋巴道感染，早期[[淋巴結(jié)核]]通過(guò)淋巴道至甲狀腺組織。

(二)發(fā)病機(jī)制

[[病理]]類型 甲狀腺結(jié)核的病理類型主要有3種：

(1)干酪型：甲狀腺結(jié)核[[結(jié)節(jié)]]呈干酪樣變、[[壞死]]、形成[[寒性膿腫]]，甲狀腺組織[[纖維化]]形成[[膿腫壁]]，且可與周圍組織發(fā)生粘連，[[觸診]]時(shí)有囊性感，有時(shí)可潰破成為[[竇道]]。

(2)急性粟粒型：該型少見(jiàn)，是全身性結(jié)核血源播散的一部分，甲狀腺腺體密布大小一致、分布均勻的圓形、粟粒大小的灰白色的[[結(jié)核結(jié)節(jié)]]。

(3)[[增生]]型：甲狀腺呈結(jié)節(jié)狀腫大，質(zhì)地較硬，病變由散在的大小不一的增生性、結(jié)核[[肉芽腫]]構(gòu)成，其周圍有[[纖維]]組織增生。
==甲狀腺結(jié)核的癥狀==
【診斷】

大多數(shù)起病緩慢，病史長(zhǎng)、[[癥狀]]不顯著，多有[[甲狀腺]]外[[結(jié)核]]，但臨床上并不一定能發(fā)現(xiàn)甲狀腺外的[[結(jié)核病]]灶。

1.局部癥狀與[[體征]] 不同類型的[[甲狀腺結(jié)核]]，局部癥狀和體征略有不同。

(1)干酪型：臨床比較多見(jiàn)。[[甲狀腺腫大]]，出現(xiàn)無(wú)痛性包塊，其時(shí)間也由1個(gè)月至10余年不等，大多為孤立性[[結(jié)節(jié)]]，邊界不清，表面不光滑，能隨[[吞咽]]上下活動(dòng)。

如[[寒性膿腫]]形成時(shí)，輕度觸痛，包塊出現(xiàn)張力，重者與周圍組織或器官粘合成塊，固定不動(dòng)。

(2)粟粒型：生前無(wú)法發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)在病解時(shí)證實(shí)，故臨床上無(wú)單獨(dú)診斷意義之表現(xiàn)。

癥狀特征：為全身性結(jié)核的一部分，起病急，身體其他部位同時(shí)患有結(jié)核。甲狀腺無(wú)腫大，但甲狀腺組織內(nèi)可找到粟粒型[[結(jié)核結(jié)節(jié)]]。

(3)彌漫[[纖維]]型：甲狀腺明顯腫大，表面不光滑，呈現(xiàn)高低不平，呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地硬，與[[甲狀腺腫]]或[[慢性甲狀腺炎]]極為相似;

重者與周圍組織或器官甚至[[皮膚]]黏著，易誤診為[[甲狀腺癌]]。

2.[[全身癥狀]] 甲狀腺結(jié)核可有[[結(jié)核中毒癥狀]]，主要表現(xiàn)為病人感[[乏力]]和[[食欲減退]]、[[盜汗]]、[[消瘦]][[低熱]]或弛張型[[高熱]]，較少伴[[寒戰(zhàn)]]等。

【診斷】

甲狀腺結(jié)核缺乏特殊的[[臨床表現(xiàn)]]，早期診斷不易。確診依據(jù)，具備下列3個(gè)條件中的2項(xiàng)時(shí)，可診斷甲狀腺結(jié)核：

①甲狀腺[[組織切片]]的[[病理]]檢查可清楚地見(jiàn)到結(jié)核結(jié)節(jié)、[[干酪樣壞死]]組織、冷[[膿腫]]的形成。需要經(jīng)過(guò)FNAC或手術(shù)[[標(biāo)本]]的病理切片才能證實(shí)。

②在甲狀腺組織中找到[[結(jié)核桿菌]]。需要經(jīng)過(guò)FNAC或手術(shù)標(biāo)本的病理切片才能證實(shí)。

③甲狀腺組織以外有原發(fā)結(jié)核病灶。

1.初步診斷的依據(jù) 即使甲狀腺結(jié)核缺乏典型的臨床癥狀，亦有一些臨床表現(xiàn)可作為初步診斷的依據(jù)：

Wegelin認(rèn)為，在甲狀腺結(jié)核的[[急性期]]，大量的膠質(zhì)被正常的甲狀組織合成、分泌而造成[[甲亢]]，故有甲狀腺[[硬結(jié)]]合并甲亢癥狀時(shí)，應(yīng)考慮是否有甲狀腺結(jié)核的可能。

(1)既往有結(jié)核病史：如[[淋巴結(jié)核]]、[[肺結(jié)核]][[鈣化灶]]、[[腎結(jié)核]]、[[結(jié)核性胸膜炎]]、[[骨結(jié)核]]等。

(2)結(jié)核中毒癥狀：如[[食欲減低]]、盜汗、[[體重減輕]]。

(3)有時(shí)可表現(xiàn)為甲亢或甲減。

2、病例

1例甲狀腺結(jié)核的病人，有甲狀腺硬結(jié)但無(wú)肺結(jié)核，多項(xiàng)輔助檢查亦未能提示甲狀腺結(jié)核，直至手術(shù)中作冰凍切片檢查才做出正確診斷。

Huguette等亦有類似的發(fā)現(xiàn)，在高度懷疑甲狀腺結(jié)核的病例，經(jīng)抗結(jié)核藥物治療，包括[[異煙肼]]、[[利福平]]、[[乙胺丁醇]]和[[吡嗪酰胺]]等，1個(gè)月后甲狀腺腫塊仍未縮小，手術(shù)切除甲狀腺腫塊后進(jìn)行病理檢查，才證實(shí)為甲狀腺結(jié)核。
==甲狀腺結(jié)核的診斷==

===甲狀腺結(jié)核的檢查化驗(yàn)===
1.細(xì)針吸[[細(xì)胞學(xué)]]檢查(FNAC) 目前認(rèn)為，細(xì)針吸細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)是最可靠的診斷方法。鏡下可見(jiàn)[[甲狀腺]][[上皮細(xì)胞]][[壞死]]和郎漢斯[[巨細(xì)胞]]。

Mondal(1995)對(duì)11565例[[甲狀腺病]]變進(jìn)行FNAC檢查，發(fā)現(xiàn)[[甲狀腺結(jié)核]]或結(jié)核性[[甲狀腺炎]]18例，18例中女12例，男6例，其中4例正在治療[[肺結(jié)核]]，而沒(méi)有其他任何[[結(jié)核病]]灶。所有病人的甲狀腺有[[硬結(jié)]]，[[放射性碘]]掃描均有密度明顯減弱的斑塊。

細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)上皮細(xì)胞壞死、郎漢斯巨細(xì)胞，[[抗酸桿菌]][[染色]]陰性12例，抗酸桿菌培養(yǎng)11例陽(yáng)性，抗酸桿菌培養(yǎng)1例陰性，可能與用抗結(jié)核藥物治療肺結(jié)核有關(guān)。因此，如懷疑有甲狀腺結(jié)核的可能時(shí)，進(jìn)行FNAC是有效的診斷方法，目前大多主張?jiān)赱[B超]]引導(dǎo)下進(jìn)行[[穿刺]]，并向[[結(jié)節(jié)]]的多個(gè)方向取材。

2.[[血常規(guī)]] 甲狀腺結(jié)核病人的[[血紅蛋白]]可輕度或中度降低，[[白細(xì)胞計(jì)數(shù)]]多為正常。

3.[[紅細(xì)胞]]沉降率 甲狀腺結(jié)核活動(dòng)期，紅細(xì)胞沉降率增快。

4.[[結(jié)核菌素試驗(yàn)]] 取[[結(jié)核菌素純蛋白衍生物]](PPD)皮[[試液]]50U/m1稀釋制品0.1ml注入[[前臂]]屈側(cè)皮內(nèi)，于24、48、72h各觀察1次，呈陽(yáng)性以上反應(yīng);或與前臂[[皮內(nèi)注射]]1∶10000[[舊結(jié)核菌素]]0.1ml，于24、48、72h各觀察1次，呈[[強(qiáng)陽(yáng)性]]以上反應(yīng)。

5.甲狀腺功能檢查 T3、[[T4]]、[[FT3]]、[[FT4]]測(cè)定正?；蚱?。甲狀腺B超檢查 能確定結(jié)節(jié)的部位、大小，囊性或?qū)嵸|(zhì)性，但不能確定腫物的性質(zhì)。

6.[[組織切片]][[病理]]檢查 可見(jiàn)[[結(jié)核結(jié)節(jié)]]、[[干酪樣壞死]]組織和冷[[膿腫]]形成。
===甲狀腺結(jié)核的鑒別診斷===
[[甲狀腺結(jié)核]][[臨床表現(xiàn)]]缺乏特異性，加之既往無(wú)[[結(jié)核病]]史，故在未獲得病理診斷前，不容易確診。臨床上需要與之鑒別的[[甲狀腺]][[疾病]]有：

1.[[亞急性甲狀腺炎]] 稱病[[毒性]]甲狀腺炎，DeQuervain[[甲狀腺炎]]，[[肉芽腫]]性甲狀腺炎甲狀腺[[解剖]]解構(gòu)圖或[[巨細(xì)胞性甲狀腺炎]]等，系1904年由DeQuervain首先報(bào)告。本病近年來(lái)逐漸增多，臨床變化復(fù)雜，可有誤診及漏診，且易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致健康水平下降，但多數(shù)患者可得到痊愈。

本病好發(fā)于女性，是[[病毒感染]]后引起甲狀腺[[濾泡]]破裂，膠質(zhì)溢出造成，病程較長(zhǎng)。[[核素]]掃描可顯示[[冷結(jié)節(jié)]]，難與甲狀腺結(jié)核鑒別。用[[甲狀腺素]]或[[左甲狀腺素]]治療后[[癥狀]]可緩解，且有自愈的傾向。

2.[[慢性甲狀腺炎]] 慢性淋巴性甲狀腺炎又稱[[自身免疫]]性甲狀腺炎、[[橋本氏病]]。是甲狀腺炎中最常見(jiàn)的一種類型，90%的病人為女性，多見(jiàn)于30--50歲，但兒童少年亦可發(fā)生。本病的臨床表現(xiàn)為：起病緩慢，病人一般無(wú)特殊感覺(jué)，常在無(wú)意間發(fā)現(xiàn)[[甲狀腺腫大]]，一般呈彌漫性對(duì)成型腫大，亦可一側(cè)腫大較明顯，大多數(shù)病例不同，少數(shù)病例可見(jiàn)輕微[[疼痛]]，壓迫癥狀多不明顯，質(zhì)地堅(jiān)硬如觸橡皮感，表面光滑，呈分葉狀，往往無(wú)明顯[[結(jié)節(jié)]]，與周圍組織無(wú)粘連，可隨[[吞咽]]動(dòng)作而上下活動(dòng)，早期甲狀腺功能多在正常范圍，少數(shù)可見(jiàn)輕微亢進(jìn)，如[[精神緊張]]、[[心悸]]、[[畏熱]]等，一般無(wú)自發(fā)緩解，隨著病情進(jìn)展，當(dāng)甲狀腺破壞達(dá)到了一定程度，半數(shù)以上患者后期可出現(xiàn)[[甲狀腺功能減退癥]]狀，如[[怕冷]]、[[乏力]]、[[體重增加]]等，有些病例由彌漫性腫進(jìn)展為結(jié)節(jié)性，少數(shù)晚期患者的甲狀腺體內(nèi)有大量[[纖維化]]形成，則堅(jiān)硬如石，常與周圍組織粘連，可[[長(zhǎng)生]]進(jìn)行性壓迫癥狀，出現(xiàn)[[呼吸困難]]，(特別是在體力勞動(dòng)時(shí))、[[吞咽困難]]、[[聲音嘶啞]]等。不易與[[增生]]型甲狀腺結(jié)核鑒別。

3.[[甲狀腺腺瘤]]或[[甲狀腺癌]] 甲狀腺癌轉(zhuǎn)移到頸淋巴結(jié)而誤診為[[淋巴結(jié)核]]并不少見(jiàn)。相反，亦有頸淋巴[[結(jié)核]]與甲狀腺癌同時(shí)發(fā)生，也有些甲狀腺結(jié)核合并頸淋巴結(jié)核，而被誤診為癌腫。

高方報(bào)道的6例甲狀腺結(jié)核均在手術(shù)前皆被誤診，其中誤診為[[甲狀腺瘤]]4例，甲狀腺癌1例，[[急性化膿性甲狀腺炎]]1例。Rankin分析21例誤診的甲狀腺結(jié)核時(shí)發(fā)現(xiàn)，12例誤診為毒性彌漫性甲狀腺，4例誤診為甲狀腺腺瘤，4例誤診為慢性甲狀腺炎，1例誤診為[[甲狀腺囊腫]]并[[出血]]。
==甲狀腺結(jié)核的西醫(yī)治療==
1.藥物治療

關(guān)于治療方案，目前仍提倡[[聯(lián)合用藥]]，[[甲狀腺結(jié)核]]一經(jīng)確診，即可先給予抗結(jié)核藥物治療。由于無(wú)法確信是否存在其他臟器的[[結(jié)核病]]灶，無(wú)論何種類型的甲狀腺結(jié)核均應(yīng)進(jìn)行全身[[抗結(jié)核治療]]。全身治療尤其適宜同時(shí)患有[[肺結(jié)核]]或其他部位[[結(jié)核]]的患者。療程較常規(guī)抗結(jié)核治療要長(zhǎng)，根據(jù)病情需要可延長(zhǎng)至1年。治療期間要定期檢查[[肝功能]]，并適當(dāng)給予高蛋白、[[高熱]]量、高維生素的藥物和飲食，以改善全身狀況。

用藥：即每天用[[異煙肼]]0.3g，[[利福平]]0.45g及[[乙胺丁醇]]0.75g和[[吡嗪酰胺]]250mg，[[頓服]]即可。維持2個(gè)月后，繼續(xù)用異煙肼、利福平和乙胺丁醇7～10個(gè)月。

2.手術(shù)治療

手術(shù)治療主要用于干酪型和[[增生]]型甲狀腺結(jié)核，應(yīng)在積極抗結(jié)核治療及全身狀況改善的前提下，酌情采用不同的手術(shù)方法。

(1)對(duì)有[[竇道]]形成，粘連不重，周圍有結(jié)核改變而無(wú)手術(shù)禁忌證者，可行一側(cè)病灶的大塊切除。

(2)對(duì)干酪[[壞死]]形成[[寒性膿腫]]，[[膿腫]]較小者可穿刺抽除膿液，然后在膿腔中注入[[鏈霉素]];膿腫較大時(shí)，可行病灶清除或切開(kāi)[[引流]]。

(3)對(duì)增生型甲狀腺結(jié)核，可行一側(cè)[[甲狀腺]]葉全切除或次全切除，并同時(shí)切除峽部，以防出現(xiàn)[[氣管]]壓迫。在術(shù)中不能除外[[甲狀腺癌]]時(shí)，應(yīng)行[[結(jié)節(jié)]]的冰凍切片檢查，然后調(diào)整手術(shù)方案，決定手術(shù)的切除范圍。

術(shù)畢后，應(yīng)反復(fù)沖洗切口，并置入鏈霉素，常規(guī)放置引流。切口大多可以[[一期愈合]]，較少形成瘺管或竇道，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療半年以上。如有甲狀腺結(jié)核的周圍器官受累時(shí)，如喉、[[縱隔]]或[[頸部]][[大血管]]受累時(shí)，不宜手術(shù)治療。
==參看==
*[[傳染科疾病]]
<seo title="甲狀腺結(jié)核,甲狀腺結(jié)核癥狀_什么是甲狀腺結(jié)核_甲狀腺結(jié)核的治療方法_甲狀腺結(jié)核怎么辦_A+醫(yī)學(xué)百科" metak="甲狀腺結(jié)核,甲狀腺結(jié)核治療方法,甲狀腺結(jié)核的原因,甲狀腺結(jié)核吃什么好,甲狀腺結(jié)核癥狀,甲狀腺結(jié)核診斷" metad="A+醫(yī)學(xué)百科甲狀腺結(jié)核條目介紹什么是甲狀腺結(jié)核，甲狀腺結(jié)核有什么癥狀，甲狀腺結(jié)核吃什么好，如何治療甲狀腺結(jié)核等。甲狀腺結(jié)核又稱結(jié)核性甲狀腺炎，屬于甲狀腺慢性炎癥性疾病。本病多見(jiàn)于20～50歲的青..." />
[[分類:傳染科疾病]]