新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸

[[嬰兒]][[膽汁淤積]](cholestasis)是指因[[肝細胞]]損傷及(或)肝內、外[[膽管阻塞]]所致的嬰兒[[膽汁]]排泌持久減少。臨床主要表現為高結合[[膽紅素血癥]]［即血[[直接膽紅素]]&gt;25.5μmol/L(1.5mg/dl)，或直、總膽之比&gt;20%］、[[肝脾腫大]]、[[肝功能異常]]及[[脂肪吸收不良]]。有人將本癥稱為嬰兒[[肝炎綜合征]]，由于所包括的病例，并不都具有[[肝炎]]的[[病理]]改變，故這一名稱值得進一步商榷。此處主要討論發(fā)病在生后3個月內的膽汁淤積。
==新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸的病因==
(一)發(fā)病原因

[[嬰兒]][[膽汁淤積]]癥病因很多，見圖1，主要可分為[[肝細胞損害]]、[[肝內膽管]]及肝外膽管[[疾病]]三大類。僅就其中一些主要病因分述于下：

<br />

1.[[病毒性肝炎]] 至今尚無[[甲肝病毒]](HAV)經[[胎盤]]引起嬰兒宮內[[感染]]的報道。我國是[[肝炎]]高發(fā)地區(qū)，孕母多數具有[[甲肝]][[IgG]][[抗體]]，使嬰兒獲得[[被動免疫]]，因此3個月以下嬰兒發(fā)生甲肝的機會甚小。

[[乙型肝炎]]([[HBV]])及[[HBsAg]][[攜帶者]]可通過產時、宮內及產后發(fā)生[[母嬰傳播]]，以產時感染為主要途徑，母嬰[[感染率]]為20%～50%，母[[HBeAg]]陽性者，感染率更高，但被感染嬰兒多在生后3個月起，HBsAg陸續(xù)開始陽轉，其中少數伴[[ALT]]輕度增高。HBV宮內感染率一般報告為2.5%～7.7%，但近年通過[[臍血]][[淋巴細胞]]及(或)[[血清]]HBV [[DNA]]測定，證實宮內感染率可高達22%。HBV宮內感染，除極個別曾報告引起暴發(fā)肝炎外，一般均表現為HBsAg持續(xù)或一過性陽性，罕見引起膽汁淤積[[癥狀]]。HBV產后感染，發(fā)病多在3個月以后。因此3個月以內發(fā)病的膽汁淤積，由HBV引起者，實際并不多見，尤其母HBsAg等陰性者。

近年已證實[[丙肝病毒]]可通過母嬰傳播，嬰兒多在生后3～12周發(fā)病。

2.[[巨細胞包涵體病]]毒(CMV) 在我國CMV是引起膽汁淤積最主要病原，一般報告約占25%左右。近年采用[[聚合酶]]聯反應(PCR)技術，檢測嬰兒肝炎病兒尿中CMV DNA，結果陽性率高達67%～78.3%，而健康兒童對照僅為14.7%～36.8%(P&lt;0.01)。

我國孕母CMV IgG抗體陽性率達94.6%，但嬰兒中膽汁淤積發(fā)生率遠沒這么高，這是因為母CMV IgG抗體可通過胎盤，使嬰兒獲一定保護，嬰兒產時，宮內感染CMV后，90%以上并無癥狀，有癥狀者部分有膽汁淤積癥狀，且預后良好。CMV產后感染多引起[[呼吸道]]癥狀，罕見引起膽汁淤積。

診斷確立需根據從病兒尿或分泌物中檢測到CMV(包括CMV[[抗原]]或DNA)，或血清CMV [[IgM]]陽性。CMV IgG抗體陽性不能診斷為CMV感染，因其可來自母體，除非[[雙份血清]][[滴度]]4倍增高，或2個月時滴度高于母親。

3.[[弓形蟲病]](toxoplasmosis) 國內人群感染率地區(qū)差別較大，報告由1.4%～38.6%，一般&lt;8%，農村顯著高于城市。先天弓形蟲感染可引起[[流產]]、[[早產]]及[[死產]];存活病例可為[[隱性感染]]，也可出現癥狀，后者主要表現為[[中樞神經系]]及眼的病變，部分病兒可引起膽汁淤積。有人對75例膽汁淤積進行血清弓形蟲抗體檢測，陽性率為9.3%，而正常對照組為2.5%，說明弓形蟲是嬰兒肝炎病原之一。由于本病藥物治療有效,因此及時診斷十分重要。先天感染診斷可根據血清弓形蟲IgM抗體陽性(如[[間接熒光抗體試驗]])或體液中檢測到弓形蟲(包括其抗原或DNA陽性)。本病對[[磺胺]]、[[乙胺嘧啶]]、[[螺旋霉素]]及[[克林霉素]]均有效。

4.[[靜脈高營養(yǎng)]] [[新生兒]]采用[[靜脈]]營養(yǎng)2周以上，20%～35%小兒可發(fā)生膽汁淤積，[[早產兒]]可達30%～50%。已證實主要與[[氨基酸]]有關。停用靜脈營養(yǎng)1～4個月，[[肝功能]]及[[肝病]]理變化一般均可恢復。

5.α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)缺乏 α1-AT是一種[[糖蛋白]]，由[[肝臟]]合成，具有較強[[蛋白酶]]抑制作用。缺乏時引起[[肝損害]]的確切機制尚不詳。

本病屬[[常染色體]][[共顯性]][[遺傳]]，根據[[基因]][[凝膠電泳]]，人群中至少有24種[[蛋白抑制物]](Pi)[[等位基因]]。正常人為PiMM，由α1-AT缺乏所致膽汁淤積病兒均為PiZZ型。西方人中PiZZ約占1/1600～2000活產兒，其中僅11%～20%發(fā)生膽汁淤積，7%僅有[[肝功能異常]]，余均無癥狀。歐美文獻中，膽汁淤積由α1AT缺乏引起者占5%～18%，日本有少數病例。近年人群調查我國99%以上人為PiMM型，尚未發(fā)現有PiZZ基因。

6.Zellweger[[綜合征]] 又稱腦-肝-[[腎綜合征]]。其特點是智能低下、特殊面容(前額突出、[[前囟]]大、眼距遠、有[[內眥]]?a  target="_blank" class=blue&gt;鈣?、嚴重肌張力低下、多發(fā)性[[骨骼畸形]]，如[[軟骨]][[鈣化]]，[[股骨]]骺脫離。[[腎臟]][[皮層]][[囊腫]]多無癥狀。本病系[[膽酸]][[代謝異常]]所致。病兒多在6個月以內死亡。

7.肝內膽管發(fā)育不良 本癥可分兩型：

(1)Alagille-Watson綜合征：又名[[動脈]]肝臟發(fā)育不良(arterio-hepatic dysplasia)。此型預后良好，很少發(fā)展為[[肝硬化]]。

(2)無癥狀型：無上述表現，臨床難與[[膽道閉鎖]]及特發(fā)嬰兒肝炎區(qū)分。預后差，進行性發(fā)展為肝硬化。診斷主要依靠肝活檢。

8.[[膽汁]]黏稠綜合征(inspissated bile syndrome) 一般都發(fā)生在新生兒嚴重[[溶血]]癥后。正常人的結合[[膽紅素]]80%～90%為二[[葡萄糖醛酸]]膽紅素。新生兒肝臟葡萄糖醛酸[[轉移酶]]活性低，當溶血產生大量游離膽紅素時，結合膽紅素多數以一葡萄糖醛酸膽紅素被排至膽道，該結合膽紅素溶解度低，容易形成沉淀而阻塞[[膽管]]。

9.其他罕見的肝內膽管疾病 Byler病僅發(fā)生在Amish家族成員，后期多發(fā)展為肝硬化。Caroli病，又名肝內膽管囊性擴張。其特點是：肝內膽管呈節(jié)段性擴張，易并發(fā)[[結石]]、[[炎癥]]及[[肝膿腫]]，無肝硬化表現，[[腎小管]]亦有擴張。本病可借[[X線]][[膽管造影]]、[[B超]]、[[CT]]等診斷。病變范圍較局限者可[[外科]]治療。

良性復發(fā)性膽汁淤積，[[嬰兒期]]開始反復發(fā)作膽汁淤積，每次發(fā)作持續(xù)3～4個月，緩解期肝功能及肝活檢均恢復正常，血膽酸可仍增高。多次發(fā)作不引起[[慢性肝病]]，預后良好。遺傳性膽汁淤積伴[[淋巴水腫]]，又名Aagenes綜合征，僅見于挪威人后代，有報告后期可發(fā)展為肝硬化。

10.[[先天性膽道閉鎖]] 發(fā)生率約為1/(8000～20000)活產兒，黃種人更多見。女多于男，約為2∶1。目前認為本病并非[[先天畸形]]，而是局部炎癥病變的結果。理由歸納如下：

(1)缺乏家族史：流產兒，早產兒幾乎見不到本病。

(2)本病肝臟[[病理]]與嬰兒肝炎有相似處：如均有[[肝細胞]]巨形變及炎癥[[浸潤]]。不少病兒膽道閉鎖手術引流成功，但肝內病變仍可繼續(xù)發(fā)展為肝硬化。

(3)本病具有CMV、[[風疹]]或[[腸道]]等[[病毒感染]]者，較對照組明顯高。

(4)曾報告?zhèn)€別病例[[新生兒期]]開腹手術時膽管暢通，但幾周或幾個月后[[尸檢]]或第2次開腹探查，發(fā)現為典型的膽道閉鎖。1974年Landing提出，嬰兒特發(fā)肝炎、先天膽道閉鎖、[[膽總管囊腫]]及肝內膽管發(fā)育不良可能是同一種病因所致的不同表現，建議統(tǒng)稱為嬰兒阻塞性膽管病(infantile obstructive cholepathy)。

11.其他肝外膽管疾病 膽總管囊腫大小各異，5～300ml?？梢餥[膽總管]]完全梗阻，[[臨床表現]]似膽道閉鎖。長時采用靜脈高營養(yǎng)嬰兒，及[[新生兒溶血癥]]患兒，[[膽石癥]]發(fā)生率增加。[[超聲]]檢查有助于診斷。

膽汁淤積伴進行性[[腹脹]]，臍及[[腹股溝]][[皮膚]]黃染，應想到膽總管自發(fā)[[穿孔]]。[[腹水]]含膽汁支持診斷。

(二)發(fā)病機制

1.膽汁排泌的[[生理]] 膽汁中含有膽酸，它可增加膽汁分泌，并促進結合膽紅素、[[膽固醇]]、[[磷脂]]及其他脂溶性有機物(包括某些藥物)從膽汁中[[排泄]]。當膽酸進入[[十二指腸]]后，它可使[[脂肪乳]]化，并能與[[脂肪分解]]產物形成水溶性微粒(micelle)，以便脂肪被腸[[黏膜]]所吸收。膽酸是由血中膽固醇經肝細胞[[代謝]]所產生，在細胞內與[[甘氨酸]]及[[?；撬醈]結合后，被排至毛細膽管，進入腸道，協助脂肪吸收后，大部在[[回腸]]末段被吸收，進入門脈及腸-肝循環(huán)，可被重新利用。肝細胞將膽固醇轉變?yōu)槟懰岬姆磻?，受血膽酸濃度調控，膽酸增高時，可抑制此反應，降低時則促進此反應。

2.病理生理及臨床特征 膽汁淤積時可引起以下病理生理改變及臨床后果。

(1)正常通過膽汁排泄的物質，被[[潴留]]或[[反流]]至體內，使其血濃度升高，并產生相應的臨床表現。如高結合[[膽紅素血癥]]，引起[[黃疸]];高膽酸[[血癥]]，可致[[皮膚瘙癢]];[[高膽固醇血癥]]，嚴重時可致[[黃色瘤]]。[[血清磷脂]]、[[脂蛋白]]X均增高。對某些藥物、[[造影劑]]，如[[磺溴酞鈉]](BSP)，131I玫瑰紅等的排泄也發(fā)生障礙。

(2)腸道內膽汁減少或缺如、結合膽紅素減少時，引起糞色淡或呈灰白色;膽酸減少，導致脂肪及[[脂溶性維生素]][[吸收障礙]]，患兒可發(fā)生[[脂肪瀉]]，[[營養(yǎng)不良]]，[[生長發(fā)育]]停滯及[[脂溶性維生素缺乏]]癥。[[維生素A]]缺乏可出現畢脫斑，皮膚、黏膜角化;D缺乏引起[[佝僂病]]、[[手足搐搦]]癥;E缺乏可致[[神經]]肌肉退行性變、近端[[肌萎縮]];K缺乏可引起顱內、[[胃腸道]]等[[出血]]，[[血凝]]血[[酶原]]時間延長。

(3)原發(fā)疾病所致的肝細胞損傷及(或)膽管內[[膽汁淤滯]]，?？梢鸶闻K有局灶性[[壞死]]、肝細胞巨形變、[[肝脾腫大]]及肝功能異常，如[[谷丙轉氨酶]](ALT)、[[谷草轉氨酶]]([[AST]])、[[堿性磷酸酶]]、5-[[核苷酸酶]]及[[甲胎蛋白]]升高，[[白蛋白]]及[[凝血因子]]合成障礙。病變進展，可發(fā)展為[[膽汁性肝硬化]]，最終引起[[門脈高壓]]癥及(或)[[肝功能衰竭]]。但臨床多數病兒可順利恢復。
==新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸的癥狀==
1.一般[[癥狀]]與[[體征]] [[膽汁淤積]]的臨床特征可有宮內[[生長障礙]]、[[早產]]、喂養(yǎng)困難、[[嘔吐]]、生長緩慢及部分或間歇性[[膽汁]]缺乏的糞便(白便)。[[新生兒期]]可看到[[黃疸]]，但常會延遲到2～3周。尿色暗，并會染尿布，糞便常呈淡黃色、淺褐黃色、灰色或白色。腸[[黏膜]]周圍[[膽紅素]]產物[[滲出]]常使糞便略帶黃色。肝大很常見，[[觸診]][[肝臟]]呈不同程度硬感;以后出現[[脾腫大]]。年齡稍大病兒可能會出現[[瘙癢]]、[[杵狀指]](趾)、[[黃色瘤]]及[[佝僂病]]串珠?？稍谡麄€心前區(qū)或后背聽到[[心臟雜音]]，反映了[[心血管]]排出量增加或經過[[支氣管]]動脈分流。到2～6個月時，[[生長曲線]]反映了重量增加很少，可能是[[脂肪吸收不良]]和[[氧消耗]]增加的結果。后期出現[[腹水]]和[[出血]]等[[并發(fā)癥]]。一般在生后2周即可出現黃疸逐漸加重。但也可晚至2～3個月。常發(fā)生食欲低下、[[吸吮反射]]減弱、[[嗜睡]]、嘔吐?？沙霈F[[痣]]、[[丘疹]]或[[瘀點]]。在較輕病例，生長緩慢可以是惟一的癥狀。偶可見肝功[[衰竭]]、[[血小板減少]]、[[水腫]](非[[溶血性]]水腫)及[[新生兒出血]]性[[疾病]]。

2.新生兒[[乙型肝炎病毒]][[感染]] [[HBV]]引起的[[新生兒肝炎]]表現多樣，如果不采取措施(如使用[[HBIG]]或[[疫苗]])預防感染，70%～90% [[HBsAg]]陽性母親所生[[嬰兒]]在出生時將獲得HBV感染。大多數感染后嬰兒將成為HBV[[攜帶者]]，通常持續(xù)終生。[[亞急性]]重型[[肝炎]]罕見報道，尤其在產時或產后經感染的[[血液]]而感染者。然而也可發(fā)生于經母親傳播的[[病毒感染]]病例。這樣的病例在臨床上主要表現為進行性黃疸、[[昏迷]]、肝臟變小及[[凝血]]功能異常。繼之發(fā)生[[呼吸]]、循環(huán)和[[腎臟]]功能衰竭。[[組織學]]上，肝臟出現大面積[[肝壞死]]，網狀結構破壞，微小[[炎癥]]，偶可見假[[小葉]]形成。據報道，有少數幸存者出現肝臟結構的重建而接近正常。

少數嚴重病例，可見伴有輕微的門脈部[[炎癥反應]]的局灶性[[肝細胞壞死]]。膽汁淤積是細胞內的和小管性的。慢性持續(xù)性和[[慢性活動性肝炎]]可以持續(xù)存在數年，伴有持續(xù)性[[抗原]][[血癥]](HBsAg)和[[轉氨酶]]輕度增高。慢性活動性肝炎可在1～2年內發(fā)展成[[肝硬化]]。

3.新生兒[[細菌]]性肝炎 大多數[[新生兒]]肝臟[[細菌感染]]，是由于母親產道或宮頸感染上行傳播致[[羊膜]]炎，侵入[[胎盤]]而獲得。起病急，通常在生后40～72h即發(fā)病，有[[敗血癥]]的表現，并常見[[休克]]。不足25%的病例可出現黃疸，但出現較早并呈現混合性黃疸。肝臟迅速增大，組織學改變?yōu)閺V泛性肝炎，伴有或不伴微小或巨大[[膿腫]]。最常見的[[病原菌]]為[[大腸]]埃希桿菌、李斯特菌和B族[[鏈球菌]]，罕見的有棒狀[[結核桿菌]]。由大腸埃希桿菌和[[金黃色葡萄球菌]]引起的孤立性[[肝膿腫]]常與[[臍炎]]和[[臍靜脈]]插管有關。細菌性肝炎和新生兒肝膿腫需要大劑量特異性[[抗生素]]治療，少數病例需要[[外科]][[引流]]。常有死亡，但幸存病例沒有長期[[肝病]]的[[后遺癥]]。

4.[[巨細胞包涵體病]]毒(CMV) 在我國CMV感染相當普遍，主要引起[[呼吸道]]癥狀，同時引起膽汁淤積。診斷確立需根據從病兒尿或分泌物中檢測到CMV(包括CMV抗原或[[DNA]])，或[[血清]]CMV [[IgM]]陽性。CMV [[IgG]][[抗體]]陽性不能診斷為CMV感染，因其可來自母體，除非[[雙份血清]][[滴度]]4倍增高，或2個月時滴度高于母親。

5.α1-抗胰蛋白酶(α1--AT)缺乏 本病屬[[常染色體]]顯性遺傳，可發(fā)生膽汁淤積，多在生后3個月內發(fā)病，[[肝功能異常]]，8個月左右黃疸可自然消退，但多數在5歲后發(fā)展為肝硬化。

6.伴有[[泌尿道感染]]的[[新生兒黃疸]] 感染的嬰兒通常是男性，通常在生后第 2～4周出現黃疸。表現為嗜睡、[[發(fā)熱]]、[[食欲不振]]、黃疸和肝大。除了混合性高[[膽紅素血癥]]外，其他[[肝功能]]改變不明顯?？捎衃[白細胞增多]]，[[細菌培養(yǎng)]]可證實感染原。肝功能損害的機制不清，曾認為與細菌產物([[內毒素]])的[[毒性]]作用和炎癥反應有關。對感染的治療可使膽汁淤積迅速消失且沒有肝臟的后遺癥。[[代謝]]性肝臟疾病可與革蘭陰性[[細菌尿]]路感染同時存在，應引起注意。

7.[[肝內膽管]]發(fā)育不良 其特點是持續(xù)黃疸，可出現[[無膽汁糞便]]，血中[[膽酸]]、[[膽固醇]]明顯增高，后者可高達14.3～26.0mmol/L(550～1000mg/dl)。[[皮膚瘙癢]]，可出現黃色瘤。[[ALT]]輕度升高，[[堿性磷酸酶增高]]十分顯著。肝組織學改變?yōu)樾∪~間[[膽小管]]明顯稀少。本癥可分兩型：

(1)Alagille-Watson[[綜合征]]：又名[[動脈]]肝臟發(fā)育不良(arterio-hepatic dysplasia)。表現為膽汁淤積外，尚有特殊面容(前額寬、[[下巴]]尖、眼下陷、眼距寬)，眼有青年[[角膜]]弓，[[脊椎骨]]常有[[畸形]]，如蝶狀[[椎骨]]、半椎骨及[[前弓]]未融合等。心血管異常中以[[肺動脈]]末梢狹窄最常見，偶見[[主動脈縮窄]]。此型預后良好，很少發(fā)展為肝硬化。

(2)無癥狀型：無上述表現，臨床難與[[膽道閉鎖]]及特發(fā)嬰兒肝炎區(qū)分。預后差，進行性發(fā)展為肝硬化。診斷主要依靠肝活檢。

8.膽汁黏稠綜合征(inspissated bilesyndrome) [[膽管]]被黏稠的黏液或膽汁所阻塞。一般都發(fā)生在新生兒嚴重[[溶血]]癥后。癥狀難與膽道閉鎖區(qū)分。部分病兒可自然緩解，或用[[苯巴比妥]]治療后緩解。部分需手術灌洗治療。

9.[[先天性膽道閉鎖]] 患兒出生時一般良好，體重正常。胎糞也正常。持續(xù)黃疸多在生后1～2周出現。糞便色淡，甚至灰白。尿色深，膽紅素陽性。本病女多于男，可伴有多脾綜合征，腹[[內臟]][[易位]]，腸回轉不良，[[右位心]]及腹內[[血管畸形]]。黃疸較重時，病兒糞便可呈淡黃色。但如糞便色很黃或綠色，則可除外本病。肝臟進行性增大，且常涉及肝臟左右兩葉;數周后多數病兒脾逐漸增大。血[[堿性磷酸酶]]、5-[[核苷酸酶]]及[[低密度脂蛋白]](lipoprotein X，[[LP-X]])增高顯著。[[B超]]檢查可發(fā)現[[膽囊]]缺如或發(fā)育不良。

10.其他肝外膽管疾病 [[膽總管囊腫]]有時在右[[上腹]]可捫及腫物。較小嬰兒可引起[[膽總管]]完全梗阻，[[臨床表現]]似膽道閉鎖。B超檢查易于鑒別。[[膽石癥]]嬰兒罕見，長時采用[[靜脈高營養(yǎng)]]嬰兒，及[[新生兒溶血癥]]兒，發(fā)生率增加。[[超聲]]檢查有助于診斷。膽汁淤積伴進行性[[腹脹]]，臍及[[腹股溝]][[皮膚]]黃染，應想到膽總管自發(fā)[[穿孔]]。腹水含膽汁支持診斷。

遺傳性[[代謝性疾病]]患兒常伴各種畸形，椎骨弓缺陷包括椎體或前部[[椎弓]]融合(蝴蝶變形)及[[脊柱]]胸腰段的[[椎弓根]]間距離減小。眼睛畸形(先天性角膜周圍渾濁)和腎臟畸形(腎發(fā)育異常、[[腎小管]]擴張、[[單腎]]和[[血尿]])。生長遲緩，智商(IQ)通常較低，可出現[[性腺]]發(fā)育減退、[[小陰莖]]。聲音弱而尖?？捎猩窠浵到y(tǒng)異常([[反射]]消失、[[運動失調]]、[[眼肌麻痹]])。伴有多脾綜合征，腹內臟易位，腸回轉不良，右位心及腹內血管畸形等。

[[新生兒紅斑]][[狼瘡]]可伴有[[巨細胞]]肝炎;血小板減少、[[皮疹]]或[[先天性心臟傳導阻滯]]是經常發(fā)生的。

根據臨床表現和[[實驗室檢查]]即可確診，但須同時明確病因診斷。須詳詢病史，包括母親[[妊娠]]史、生產史、喂養(yǎng)史等，詳細體檢，選擇實驗室檢查和輔助檢查，盡早明確病因診斷。
==新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸的診斷==

===新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸的檢查化驗===
1.血象檢查 [[血細胞]]計數顯示[[中性粒細胞減少]]、[[血小板減少]]。

2.血[[生化]]檢查 可有輕重不等的高結合[[膽紅素血癥]](34.2～256.5μmol/L)。[[血清堿性磷酸酶]]、γ-[[谷氨酸]]轉酞酶及[[膽固醇]]顯著升高，[[轉氨酶]]可有增加，其他[[肝臟]][[蛋白]]通常正常?？捎休p度[[溶血]]，[[凝血時間延長]]，輕度[[酸中毒]]和提示先天性[[感染]]的[[臍血]][[IgM]]增高。[[肝內膽管]]發(fā)育不良血中[[膽酸]]、膽固醇明顯增高，后者可高達14.3～26.0mmol/L(550～1000mg/dl)。[[谷丙轉氨酶]]([[ALT]])輕度升高，[[堿性磷酸酶增高]]十分顯著。

動態(tài)觀察血[[膽紅素]]對鑒別也有一定幫助，如逐漸下降，應考慮為[[肝炎]]。[[嬰兒]]肝炎時血[[甲胎蛋白]]明顯增高，而[[膽道閉鎖]]時血[[堿性磷酸酶]]、5-[[核苷酸酶]]及[[低密度脂蛋白]](lipoprotein X，[[LP-X]])增高顯著，但兩者有少數重疊。

3.新生兒[[乙型肝炎病毒]]感染 除[[血液]]外乙型肝炎病毒可存在于大多數體液，包括乳汁，但糞便中似乎沒有。慢性[[HBsAg]]攜帶母親如果具有：

(1)[[HBeAg]]陽性同時又[[HBeAb]]陰性。

(2)有可檢出水平的[[血清]]特異性乙型肝炎病毒[[DNA]][[聚合酶]]。

(3)有較高水平的血清[[HBcAb]]，其[[胎兒]]和嬰兒獲得感染的危險最大。有少數幸存者出現肝臟結構的重建而接近正常。

4.[[病原學]]檢查 [[鼻咽]]部沖洗物、尿、[[大便]]和[[腦脊液]]可用于培養(yǎng)[[病毒]]。特殊的[[血清學檢查]]可有助于診斷(TORCH[[效價]])。

5.α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)缺乏 [[實驗室檢查]][[血清蛋白電泳]]α1[[球蛋白]]明顯降低，[[胰蛋白酶]]抑制容量減少，[[免疫擴散]]法測定血清α1-AT濃度比正常減少50%以上。[[肝病]]理切片[[肝細胞]]內有耐[[淀粉酶]]的[[PAS染色陽性]]小體。但最可靠還是Pi[[基因型]]測定。

6.肝[[組織學]]檢查 經皮肝[[穿刺]]所得的肝組織學檢查可區(qū)分肝內或肝外[[膽汁淤積]]，但不能區(qū)分肝組織內的特殊感染原。例外的是[[巨細胞病毒]]可在肝細胞[[膽管]][[上皮細胞]][[胞漿]]內形成[[包涵體]]，以及[[皰疹病毒]]的核內[[嗜酸性]]包涵體。常見表現為[[小葉]]結構紊亂的局灶性[[壞死]]、[[多核]][[巨細胞]]形成、肝細胞空泡樣變、索樣結構消失。肝細胞內和小管性膽汁淤積可以是持續(xù)性的。門脈改變不明顯，但可出現新生[[結節(jié)]][[增生]]和輕微[[纖維]]樣變。

肝內膽管發(fā)育不良肝組織學改變?yōu)樾∪~間[[膽小管]]明顯稀少。膽道閉鎖[[病理]]特點為：膽管增生，早期肝細胞有膽紅素淤積，膽小管有膽栓形成，門脈區(qū)[[炎癥反應]]，小葉間有[[纖維化]]，[[肝小葉]]結構基本完好。而嬰兒肝炎肝小葉結構變形，[[炎性細胞浸潤]]明顯，并有局灶性[[肝細胞壞死]]，膽小管病變相對較輕微。

肝的[[活組織檢查]]可以在90%以上病例中區(qū)分膽汁淤積與[[膽管閉鎖]]。

7.[[基因]]檢查 有些基因遺傳性先天[[代謝]]缺陷[[疾病]]，患兒的父母應盡早地做基因檢查。<br /><br /> [[影像學]]檢查：<br /><br />

1.[[B超]]檢查 膽管系統(tǒng)的[[超聲]]檢查可用于確定[[膽總管囊腫]]是否存在。如發(fā)現[[膽囊]]缺如或發(fā)育不良，應考慮為膽道閉鎖, 常伴有多脾[[綜合征]]，腹[[內臟]][[易位]]，腸回轉不良，[[右位心]]及腹內[[血管畸形]]等。[[心血管]]的異常包括：末梢及[[瓣膜]]型[[肺血管狹窄]](最常見)、[[房間隔缺損]]、[[主動脈縮窄]]及[[法洛四聯癥]]。

2.[[X線]]檢查 膽道閉鎖常規(guī)做X線[[胸透]]可以顯示多脾綜合征的[[畸形]]。必要時[[長骨]]X線檢查可發(fā)現[[肱骨]]、[[股骨]]、[[脛骨]][[干骺端]]呈“[[芹菜]]梗樣”改變。

3.[[CT]]和[[MRI]]檢查 必要時CT和MRI檢查可發(fā)現[[顱內鈣化]]。

4.十二指腸[[引流]]液測定 [[十二指腸]]插管后，每2小時收集1次指腸液，直至發(fā)現[[膽汁]]或達24h。引流過程中可注入10～15ml 25%[[硫酸鎂]]，促進膽汁充分[[排泄]]。如發(fā)現有膽汁，即可排除膽道閉鎖。24h仍無膽汁排出，膽道閉鎖可能很大。最近有人測十二指腸液膽紅素定量及膽酸定性，結果肝炎組21例，20例指腸液膽紅素&gt;17.1μmol/L(1mg/dl)，膽酸陽性;膽道閉鎖17例，膽紅素均&lt;17.1μmol/L(1mg/dl)，膽酸均陰性。

5.[[核素]]檢查 肝膽核素掃描發(fā)現肝清除循環(huán)血中核素并排泄到腸腔內的功能下降。

(1)131I玫瑰紅(rose bengal)排泄試驗：[[靜脈]]給藥后，收集48h所排糞便，如糞便中核素小于所注射量的10%，膽道閉鎖可能大。缺點是收集糞便時需將尿完全分開，常有一定實際困難。

(2)99mTc標記的亞氨基雙[[醋酸]](iminodiacetic acid)[[衍生物]]排泄試驗：膽道閉鎖時99mTc可被肝細胞攝取顯像，但無核素排至[[腸道]]。而特發(fā)肝炎肝攝取核素延遲，最終能將其排至膽道及腸道，雖排泄比正常減少。其優(yōu)點是[[放射劑量]]小，γ攝像造影[[分辨力]]高。缺點是半衰期短，超過24h即不能形成影像，可使少數排出核素延遲的嬰兒肝炎，出現[[假陰性]]。

為了提高核素檢查正確率，可在檢查前先服用[[苯巴比妥]](每天5mg/kg)3～5天，如膽道通暢，可促進核素由膽道排出，以減少假陰性結果。
===新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸的鑒別診斷===
1.[[感染]]所致[[圍生期]]和[[新生兒肝炎]] 必須仔細區(qū)分肝內[[感染性]][[膽汁淤積]]和遺傳性、[[代謝]]性原因(先天異常)，因為其[[臨床表現]]十分相似。應及時進行有關[[半乳糖血癥]]、先天性[[果糖]]不耐受和[[酪氨酸血癥]]的檢查，因為可實行特殊的飲食[[療法]]。還應該考慮α1-抗胰蛋白酶缺乏、囊性纖維[[增生]]癥和[[新生兒]]鐵儲存異常性[[疾病]]。當考慮Alagille或Zellweger[[綜合征]]時，特殊的體格特點有助于診斷。除非[[膽管]]自發(fā)性[[穿孔]]，肝外性膽汁淤積患兒一般表現尚可;[[大便]]通常完全白色，[[肝臟]]增大且硬。[[早產兒]]、低于胎齡兒多考慮為[[嬰兒]][[肝炎]]。

2.肝內或肝外膽汁淤積。

<br />

3.“[[膽汁]]濃縮綜合征” 這種情況是由于一些[[溶血性]]疾病(Rh、ABO)的新生兒和一些接受全[[靜脈]]營養(yǎng)的嬰兒，其膽汁[[積聚]]在小膽管或中等大小的膽管中。同樣機制可引起[[膽總管]]的固有阻塞。在[[Rh血型不合]]時的[[缺氧]]-[[再灌注損傷]]也可引起膽汁淤積。嚴重[[溶血]]時，膽汁淤積可以是完全性的，伴有白便。[[膽紅素]]水平可高達40mg/dl(684μmol/L)，主要呈直接反應。如果膽汁濃縮發(fā)生在肝外膽管，與[[膽管閉鎖]]的鑒別比較困難?？尚衃[利膽]]劑([[考來烯胺]]、[[苯巴比妥]]、[[熊果酸]][[脫氧膽酸]])試驗治療。一旦大便顏色轉為正常或99mTc-DIDA掃描見到膽汁排泄到[[十二指腸]]，則可確定肝外膽管是開放的。在大便顏色轉為正常期間，有時父母訴說在患兒糞便中發(fā)現小的膽汁色的[[栓子]]。盡管大多數病例需在2～6個月時間內緩慢恢復，對于持續(xù)2周以上的完全性膽汁淤積仍需要進行進一步的檢查([[超聲]]、DIDA掃描、肝活檢)，可能時行剖腹探查肝外膽管。必要時行膽總管沖洗以去除梗阻的濃縮膽汁物質。

當懷疑是特發(fā)性新生兒肝炎時(沒有感染的、代謝的和中毒的原因)，應證實膽管存在而不是肝外的“[[外科]]性”疾病。這方面DIDA掃描和[[超聲波]]檢查可能有助于診斷。有人在DIDA掃描時用了[[腸線]]試驗，證明膽道無[[閉鎖]]。肝的[[活組織檢查]]所見常具有診斷意義，特別是對6～8周以上的嬰兒。然而，活組織檢查可能對4周以下的嬰兒產生誤導。若沒能檢查出膽管樹的開放時、[[肝活組織檢查]]無診斷此病的典型所見時、或是持續(xù)性完全膽汁淤積(白便)者，提示需要有經驗的外科醫(yī)生做小型[[剖腹探查術]]及手術中的[[膽管造影]]術。偶爾顯示出小的但未閉合的肝外膽管樹(發(fā)育不全)，它很可能是膽汁流減少的結果，而非原因，不必再重建發(fā)育不全的膽管。

4.[[肝外膽管閉鎖]] [[膽道閉鎖]]與嬰兒特發(fā)肝炎臨床區(qū)分有時較困難，但卻很重要。嬰兒肝炎誤認為膽道閉鎖而行[[麻醉]]、手術，無疑會對病兒造成傷害;而膽道閉鎖在生后2個月以內手術治療，成功率可達80%左右，3個月后才手術者，多數失敗。至今沒有一種[[實驗室檢查]]能完全將膽道閉鎖與嬰兒肝炎純然分開，診斷有賴于對病史、體檢及實驗室檢查進行綜合分析，有時尚須進行動態(tài)觀察。例如本病女多于男，肝炎則相反。伴有[[多發(fā)性畸形]]者，本病可能性很大。早產兒、低于胎齡兒多考慮為嬰兒肝炎。如糞便色很黃或綠色，則可除外本病。肝炎及[[代謝異常]]，新生兒早期[[肝脾腫大]]，而本病早期肝大較輕，以后才進行性增大，且常涉及肝臟左右兩葉;數周后多數病兒脾才逐漸增大。動態(tài)觀察血膽紅素對鑒別也有一定幫助，如逐漸下降，應考慮為肝炎。嬰兒肝炎時血[[甲胎蛋白]]明顯增高，而膽道閉鎖時血[[堿性磷酸酶]]、5-[[核苷酸酶]]及[[低密度脂蛋白]](lipoprotein X，[[LP-X]])增高顯著，雖兩者有少數重疊。[[B超]]檢查時如發(fā)現[[膽囊]]缺如或發(fā)育不良，應考慮為本病。兩者區(qū)分困難時，可采用十二指腸[[引流]]液測定、[[核素]]檢查、[[肝臟活檢]]等，正確率可達95%左右。

在病程早期用苯巴比妥治療［3～5mg/(kg.d)，5～7天］以后進行的DIDA分泌研究可以區(qū)分膽汁淤積是肝內或肝外性的。雖然膽管閉鎖時有持續(xù)性的[[血清]]γ-[[谷氨酸轉肽酶]]或堿性磷酸酶水平升高，以及長期[[凝血酶原時間]]延長，但這些改變在嚴重的新生兒肝炎、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥及膽管缺乏時也曾報道過。此外，這些試驗不能區(qū)分肝外系統(tǒng)的阻塞部位。通常，膽管閉鎖時[[轉氨酶]]只能輕度增高。[[血清蛋白]]及[[凝血因子]]在病初不會受影響。常規(guī)[[X線]][[胸透]]可以顯示多脾綜合征的[[畸形]]。膽管系統(tǒng)的超聲檢查可用于確定[[膽總管囊腫]]是否存在。

診斷的主要問題在于這種病難于與新生兒肝炎、膽管缺如、膽總管囊腫或原有的膽道阻塞([[結石]]、膽栓)之間區(qū)分。雖然自發(fā)性肝外膽管穿孔導致[[黃疸]]及白便，嬰兒常常由于膽汁性[[腹水]]引起的[[化學性腹膜炎]]而[[癥狀]]很重，卻沒發(fā)現肝大。

如果在出生60天以前不能排除膽管閉鎖，則需要外科檢查。剖腹探查術應包括肝的活組織檢查，如果膽囊存在，還要做膽管造影。在膽囊中有黃色膽汁，說明肝外膽管系統(tǒng)近端無閉鎖。[[放射線]]攝影術看到在十二指腸中的[[造影劑]]，就可以排除遠端肝外膽管有阻塞。
==新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸的并發(fā)癥==
常見[[并發(fā)癥]]有[[肝硬化]]、[[肝功能衰竭]]、[[新生兒出血]]、多臟器功能損害、[[門脈高壓]][[綜合征]]、[[瘙癢]]、[[脾功能亢進]]、[[肺炎]]、[[敗血癥]]等。
==新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸的預防和治療方法==
[[HBV]]引起的[[新生兒肝炎]]表現多樣，如果不采取措施(如使用[[HBIG]]或[[疫苗]])預防[[感染]]，70%～90%[[HBsAg]]陽性母親所生[[嬰兒]]在出生時將獲得HBV感染。大多數感染后嬰兒將成為HBV[[攜帶者]]，通常持續(xù)終生。為了預防[[圍生期]]傳播，所有HBsAg陽性母親所生嬰兒(不論其[[HBeAg]]狀況)都應在生后最初24h內接受[[乙型肝炎免疫球蛋白]]和[[乙型肝炎疫苗]][[接種]]，在1個月和6個月時[[復種]]疫苗。
===新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸的西醫(yī)治療===
(一)治療

1.病因治療 有些病因所致的[[膽汁淤積]]是可治的，如[[膽道閉鎖]]、[[膽總管囊腫]]、[[膽結石]]可[[外科手術]]治療。[[細菌]]、弓形蟲、[[梅毒感染]]，可采用[[抗生素]]藥物治療。某些[[代謝]]病可采用飲食治療，如[[半乳糖血癥]]，可限食乳制品。藥物引起者，及時停藥。早期診斷、治療?？杀苊獠涣己蠊l(fā)生。

2.保守治療 對一時難以根治病因的病例，可采用保守治療。多數可經自然病程恢復，如各種[[病毒感染]]及特發(fā)性[[嬰兒]][[肝炎]]。

[[皮膚瘙癢]]及[[黃色瘤]]處理：不是膽道閉鎖病例，可口服[[苯巴比妥]]以促進[[膽汁]]排泄，每天劑量5mg/kg。也可用[[考來烯胺]]([[消膽胺]])，每天0.25g/kg，分3次喂奶時服。該藥為陰離子交換樹脂，不被[[腸道]]吸收，可與腸內[[膽酸]]結合，由糞便排出，阻斷膽酸回吸至腸-肝循環(huán)，可降低血膽酸濃度，并促進[[膽固醇]]在肝內轉變?yōu)槟懰?，起到[[利膽]]作用。但本藥味不佳，嬰兒不易接受。[[副作用]]有[[便秘]]，加重[[脂溶性維生素缺乏]]。

預防[[并發(fā)癥]]：病兒常因并發(fā)[[肺炎]]等[[感染]]而死亡，應做好保護[[隔離]]。有的病兒可因[[手足搐搦]]癥、[[喉痙攣]]引起突然[[窒息]]，除補充[[維生素D]]，應注意鈣劑補充。

手術治療：[[膽管閉鎖]]不經[[外科]]治療時，可最后發(fā)展成下列情況：發(fā)育不良、顯著[[瘙癢]]、[[門脈高壓]]、[[脾功能亢進]]、[[出血]]體質、[[佝僂病]]、[[腹水]]及[[發(fā)紺]]。[[氣管炎]]和肺炎很常見。最后[[肝功能衰竭]]，幾乎全在18～24個月內死亡。

偶爾有“可治愈的”膽管閉鎖，是通過[[膽總管]]或[[膽囊]]-[[空腸吻合術]]治療的，標準做法是[[肝門]]-[[腸吻合術]](Kasai式)。有時，如果存在膽囊并且通向[[十二指腸]]的通道是開放的，則可用肝門-膽囊[[吻合術]](膽囊Kasai式)。這些手術最好在專門的中心進行，那里有經驗豐富的外科、[[兒科]]醫(yī)生、護士。這類手術應該盡可能早的施行(年齡6～10周)，Kasai式手術一般實施年齡是小于4個月的嬰兒，因為4個月后排出膽汁的可能性很小。

Kasai式手術后仍不能[[引流]]膽汁，或經外科手術后仍進展到[[膽汁性肝硬化]]晚期者，則應行常位[[肝移植]]。肝移植后5年存活率為60%～80%。

無論是否實施Kasai式手術，都應給予[[支持療法]]，包括[[維生素]]和熱卡供給(用水含形式的[[維生素A]]、D、K和E以及含有中鏈三酰甘油“Pregistimil或Alimentum”的配方飲食)。[[細菌感染]](如逆行性[[膽管炎]])應該立即用[[廣譜抗生素]]治療，[[出血傾向]]應通過[[肌內注射]][[維生素K]]給予糾正。腹水的治療包括減少鈉鹽攝取和給予[[螺內酯]]([[安體舒通]])。利膽劑和[[膽汁酸]]結合劑(考來烯胺、[[氫氧化鋁凝膠]])作用不大。熊果[[脫氧膽酸]]的作用尚不明確。

當膽汁分流成功時，5年存活率是35%～50%。外科手術完全失敗與不手術病人的結果相同，但患者死亡更早(8～15個月/18～36個月)。死亡的原因通常為肝功能衰竭、[[敗血癥]]、[[酸中毒]]或繼發(fā)于[[難治性腹水]]的[[呼吸衰竭]]。奇怪的是很少死于出血。[[肝臟]]移植可極大的改善這些患者的預后。

肝移植：對治療無效，生長停滯或發(fā)展為肝功能衰竭病兒，國外采用肝移植治療，24個月存活率可達70%。

(二)預后

1.感染所致[[圍生期]]和[[新生兒肝炎]] [[新生兒]][[感染性]]肝炎常伴有多臟器受累，預后不良。常死于[[肝功能]]或[[心功能]][[衰竭]]、頑固性酸中毒、或[[顱內出血]]，特別是[[皰疹病毒]]、[[?？刹《靖腥綸]時，偶爾可見于[[巨細胞病毒]]或[[風疹病毒]]感染。[[乙型肝炎病毒]]很少引起新生兒急性重型肝炎;然而，大多數感染后嬰兒變成無癥狀乙型肝炎病毒[[攜帶者]]。另一方面，經[[胎盤]]獲得[[疾病]]的嬰兒可以完全恢復，也可留下[[后遺癥]]，特別是[[神經系統(tǒng)]]后遺癥。持續(xù)性肝臟感染可導致輕度[[慢性肝炎]]、肝門部[[纖維]][[增生]]或[[肝硬化]]。慢性膽汁淤積可導致[[牙釉質]]發(fā)育不良、生長緩慢、膽性佝僂病、嚴重瘙癢和黃色瘤。

2.新生兒肝炎([[巨細胞]]肝炎) 80%的病人恢復后沒有明顯的[[肝纖維化]]病變。然而，如果一個親屬以前有過新生兒肝炎，70%～80%有可能發(fā)展成肝硬化(“Byler病”)。

3.[[小葉]]間膽道缺乏 本[[病綜合征]]型的預后比非[[綜合征]]型要好。前者只有30%～40%的病人有嚴重的進行性病變，后者70%以上的病人晚期進展為肝硬化。在[[Alagille綜合征]]中，2～4歲前膽汁淤積往往改善，只殘留少量肝纖維化。盡管殘存有[[血清]]膽酸高、[[轉氨酶]]高和[[堿性磷酸酶]]高，[[成活]]至成人是很常見的。有些病人曾發(fā)生[[肝細胞癌]]。雖有[[性腺發(fā)育不全]]，然而對生殖力沒有明顯影響。[[心血管]]異常可能縮短壽命。有些病人有持久的嚴重膽汁淤積，使他們的[[生命質量]]差，在這種情況下，可做肝臟移植。

Alalgille綜合征的[[基因]]位于[[染色體]]20p上，但尚未被分離和[[克隆]]出來。

4.膽總管囊腫 預后取決于是否伴發(fā)[[閉鎖]]及[[肝內膽管]]的狀況。如果有閉鎖，預后與上述膽管閉鎖的預后相似。如果是一個孤立的[[囊腫]]，預后相當好，[[黃疸]]消退且[[肝細胞]]結構恢復正常。然而，可以發(fā)生逆行性膽管炎，特別是同時存在肝[[內囊]]腫時，或[[吻合口]]梗阻。囊腫內發(fā)生[[膽管癌]]的危險在成人大約為5%～15%;所以一旦可能即應切除囊腫。

5.長期[[腸外營養(yǎng)]] 早期[[腸道喂養(yǎng)]]可以減少并發(fā)癥的發(fā)生率。預后一般良好。個別病例可有門脈[[纖維化]]、肝硬化、[[肝細胞瘤]]，特別是那些腸切除或[[畸形]]的患兒。
==新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸的護理==
預防[[脂溶性維生素缺乏]]：需補充[[維生素A]]、D、E及K。每天劑量維生素A 1500～3000U、[[維生素D]] 800～1000U，[[維生素E]] 10～100U(相當7～70mg)，[[維生素K]] 2～5mg。具體補充劑量應根據病兒[[膽汁淤積]]程度，病程長短及有無[[維生素缺乏癥]]來確定。水溶性制劑可口服，否則宜采用[[肌注]]給藥。膽汁淤積較輕或已緩解，可改為口服。如有條件可進行血濃度監(jiān)測，防止過量。
==新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸吃什么好？==
改善營養(yǎng)：病兒有[[脂肪瀉]]時，飲食中可減少脂肪，如給[[脫脂]]奶，加用中鏈三酰甘油。后者可在沒有[[膽酸]]情況下，由[[腸道]]吸收，但不能供給全部[[必需脂肪酸]]，總熱卡至少10%應由長鏈三酰甘油供給。一般病例脂肪吸收功能，并未完全喪失。另外也應注意熱卡及[[蛋白質]]的充分供給。
==參看==
*[[兒科疾病]]
<seo title="新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸,新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸癥狀_什么是新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸_新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸的治療方法_新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸怎么辦_A+醫(yī)學百科" metak="新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸,新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸治療方法,新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸的原因,新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸吃什么好,新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸癥狀,新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸診斷" metad="A+醫(yī)學百科新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸條目介紹什么是新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸，新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸有什么癥狀，新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸吃什么好，如何治療新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸等。嬰..." />
[[分類:兒科疾病]]