急性膽源性胰腺炎

{{頭部模板-炎癥}}
膽道[[結(jié)石]]、[[炎癥]]等可引起[[胰管梗阻]]，胰[[黏膜]]屏障損害，[[胰液]]外溢，[[胰腺]]組織自我[[消化]]，形成[[急性膽源性胰腺炎]](acute biliary pancreatitis，ABP)。
==急性膽源性胰腺炎的病因==
(一)發(fā)病原因

[[急性胰腺炎]]的病因80%以上與膽系[[疾病]]和[[酒精]]攝入有關(guān)。一般認(rèn)為10%的[[膽囊結(jié)石]]患者會發(fā)生急性胰腺炎，近年來，又認(rèn)識到膽道微[[結(jié)石]]是急性胰腺炎、尤其是[[急性復(fù)發(fā)性胰腺炎]]的原因之一，估計(jì)20%～30%的[[膽石癥]]患者在病程中會發(fā)生[[胰腺炎]]。因此，[[膽源性胰腺炎]]在胰腺炎中所占比例估計(jì)可超過總數(shù)的2/3以上。我國為膽石癥多發(fā)國家，急性及急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的病因主要為膽系疾病，根據(jù)以上最新理論估計(jì)，我國膽源性胰腺炎的比例大于60%～80%，故對年齡50～60歲偏[[肥胖]]的女性胰腺炎患者尤應(yīng)注意尋找膽源性病因。

(二)發(fā)病機(jī)制

[[急性膽源性胰腺炎]]確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，1901年Opie首先提出膽胰共同通道學(xué)說(Common Channel Hypothesis)，直至今天，此學(xué)說仍最被推崇，只是對共同通道的概念有了新的認(rèn)識。Opie共同通道學(xué)說從[[解剖學(xué)]]上提出[[胰管]]和[[膽管]]在進(jìn)入[[十二指腸]]前匯合成共同通道，共同通道阻塞，引起[[膽汁]]反流入胰管，引發(fā)胰腺炎。ABP患者存在解剖學(xué)上共同通道的2/3，其余為分別開口，故膽源性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制無法完全用共同通道學(xué)說來解釋。但研究者對留置T管的ABP患者收集膽汁化驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)有[[胰酶]]成分[[反流]]至膽汁中，而同樣條件下非ABP的膽石癥患者膽汁中則無胰酶成分，因此，有學(xué)者提出了功能性共同通道的存在，以解釋其發(fā)病機(jī)制。目前爭論的焦點(diǎn)為[[膽石]]引發(fā)胰腺炎的機(jī)理，總的有以下幾種假說。

1.[[壺腹]]部嵌頓 這是最早提出的觀點(diǎn)，包括膽石嵌頓、[[蛔蟲]]堵塞、[[膽總管]]及[[膽道感染]]所致Oddi[[括約肌]][[痙攣]]，使膽汁排出障礙，膽道內(nèi)壓力超過胰管內(nèi)壓力(正常胰管內(nèi)壓力高于膽管內(nèi)壓)，導(dǎo)致膽汁逆流入胰管內(nèi)引發(fā)胰腺炎。術(shù)中造影及動物研究支持該觀點(diǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道急性膽源性胰腺炎急診手術(shù)中63%～78%發(fā)現(xiàn)[[膽總管結(jié)石]]，擇期手術(shù)中3%～33%有膽總管結(jié)石。然而，現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為真正的嵌頓并不多見，多數(shù)情況下膽石并不在壺腹部形成嵌頓。

2.[[膽石通]]過學(xué)說 這是當(dāng)前最流行的看法，認(rèn)為膽石從膽道滾動進(jìn)入十二指腸的過程中，刺激Oddi括約肌，致其[[充血]]、[[水腫]]、痙攣，導(dǎo)致Oddi[[括約肌功能紊亂]]，甚至逆向收縮，形成暫時性的或功能性的梗阻，引起膽汁反流，或十二指腸內(nèi)容物的反流，引發(fā)胰腺炎。膽源性胰腺炎85%～95%的患者在[[大便]]中找到結(jié)石，而無急性胰腺炎的膽石癥患者中僅有10%在大便中有結(jié)石存在，目前正在研究的微結(jié)石引發(fā)胰腺炎學(xué)說亦支持此觀點(diǎn)。該學(xué)說還可對輕、重癥ABP的發(fā)生作出解釋，即單一或較少的[[結(jié)石通]]過引發(fā)輕癥ABP，持續(xù)多塊結(jié)石通過則引發(fā)重癥ABP。近年的研究發(fā)現(xiàn)，部分ABP患者是因?yàn)榻Y(jié)石太小(&lt;3mm)，常規(guī)檢查未被發(fā)現(xiàn)，而被診為特發(fā)性胰腺炎。其實(shí)，50多年前就曾報(bào)道微結(jié)石(microlithiasis)與胰腺炎有關(guān)，最近的研究進(jìn)一步證實(shí)了該觀點(diǎn)。所謂微結(jié)石指肉眼及現(xiàn)有的[[影像學(xué)]]檢查均無法發(fā)現(xiàn)的微小結(jié)石，包括：①直徑&lt;2mm或3mm的結(jié)石;②膽泥砂;③[[膽色素]]鈣顆粒、[[膽固醇]]結(jié)晶和[[碳酸鈣]]微粒。Ros等報(bào)道通過十二指腸鏡或手術(shù)切除[[膽囊]]取得51例急性特發(fā)性胰腺炎患者的膽汁進(jìn)行[[顯微鏡]]下的檢查，發(fā)現(xiàn)34/51(67%)有微結(jié)石存在。微結(jié)石的[[超聲]]檢查陽性率極低，ERCP獲取膽汁或CCK刺激后十二指腸[[引流]]液行顯微鏡檢查可作出診斷。ERCP獲取膽汁顯微鏡檢查的敏感性及特異性分別為83%和100%。

3.Oddi[[括約肌功能障礙]] Oddi括約肌松弛，膽石移行進(jìn)入十二指腸，可引起暫時性O(shè)ddi括約肌功能不全，富含[[腸激酶]]的十二指腸內(nèi)容物反流入胰管，激活胰酶，此學(xué)說的支持依據(jù)不多。

4.膽道[[炎癥]]及其[[毒素]] 游離[[膽酸]]、[[非結(jié)合膽紅素]]、[[溶血]][[卵磷脂]]等也可通過與[[胰腺]]的共同[[淋巴系統(tǒng)]]擴(kuò)散到胰腺，或者[[膽管炎]]癥擴(kuò)散到胰管，此可能在[[梗阻性膽管炎]]癥時起一定作用。

5.膽總管和主[[胰管擴(kuò)張]] 有人報(bào)告膽源性胰腺炎患者膽總管(Common Bile Duct，CBD)平均直徑為9.2mm，其他原因引起的胰腺炎CBD平均直徑為5.0mm，CBD有結(jié)石存在者平均直徑為12.5mm，主胰管(Main Pancreatic Duct，MPD)為4.02mm，CBD無結(jié)石但伴有膽囊結(jié)石者CBD和MPD分別為7.1mm和3.5mm，故膽道管徑愈大，愈可能發(fā)生結(jié)石在移行過程中導(dǎo)致壺腹部暫時性阻塞。
==急性膽源性胰腺炎的癥狀==
1.[[癥狀]]

(1)[[腹痛]]：是本病的主要癥狀,起始于[[上腹]]部，出現(xiàn)早。典型者常突然感臍上偏左[[疼痛]]，持續(xù)性并有陣發(fā)性加重，呈刀割樣。常放射至肩部、脅部和腰背部。隨著[[炎癥]]的擴(kuò)散，腹痛范圍可呈帶狀，或向全腹擴(kuò)散。

(2)[[惡心和嘔吐]]：是本病的早期癥狀，幾乎在腹痛的同時出現(xiàn)，初期發(fā)作較為頻繁，常常為噴射狀，內(nèi)容有食物和[[膽汁]]，晚期出現(xiàn)[[腸麻痹]]，可[[嘔吐]]出糞樣物。

(3)[[腹脹]]：是本病的常見癥狀。腹脹的程度與[[胰腺炎]]的病變程度有一定關(guān)系，輕者持續(xù)2～3天，重者可持續(xù)7天以上，常伴有排氣、[[排便]]中止。

(4)[[黃疸]]：一般較輕，多為阻塞性，但少數(shù)[[出血]][[壞死]]型病人，黃疸是嚴(yán)重腹腔內(nèi)[[感染]]引起的[[肝功能]]損害的表現(xiàn)。

(5)其他：[[發(fā)熱]]、[[消化道出血]]、[[休克]]等可出現(xiàn)于部分病人。

2.[[體征]]

(1)[[腹部壓痛]]和[[腹肌緊張]]：多數(shù)患者腹部壓痛，以上[[腹部]]為主，[[腹肌]]多[[緊張]]，但其程度不如胃腸[[穿孔]]或[[膽囊穿孔]]，部分病人有[[彌漫性腹膜炎]]表現(xiàn)。

(2)休克：部分病人[[脈搏]]加快，[[血壓]]降低，[[呼吸]]加快，[[面色蒼白]]，肢端厥冷，[[表情淡漠]]或[[煩躁不安]]。

(3)出血征象：外溢的[[胰液]]沿組織間隙達(dá)到皮下脂肪，使[[毛細(xì)血管]]破裂出血，因而局部皮膚呈青紫色，可見于[[腰部]]、前下腹壁或臍周。

(4)[[腸梗阻]]及[[移動性濁音]]：腸梗阻常為[[麻痹]]性。[[腹腔內(nèi)出血]]、[[滲出]]較多時，可叩出移動性濁音。

[[急性胰腺炎]]的診斷目前仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常要結(jié)合臨床、[[生化]]指標(biāo)和[[影像學(xué)]]檢查結(jié)果作出綜合判斷。1988年日本制定的標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.[[急性腹痛]]發(fā)作伴有[[上腹部壓痛]]或[[腹膜刺激征]]。

2.血、尿或[[腹水]]中[[胰酶]]升高。

3.影像學(xué)檢查、手術(shù)及活檢發(fā)現(xiàn)[[胰腺]]有異常。

具有含第1項(xiàng)在內(nèi)的2項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)并排除其他[[急腹癥]]者即可診斷為急性胰腺炎。臨床可供參考。
==急性膽源性胰腺炎的診斷==

===急性膽源性胰腺炎的檢查化驗(yàn)===
1.本病常有[[低血容量]]性[[休克]]及合并[[感染]] 因此，[[白細(xì)胞計(jì)數(shù)]]大多增高，[[血紅蛋白]]和[[血細(xì)胞比容]]增加，[[二氧化碳]]結(jié)合力降低。[[血糖]]在發(fā)作早期增高，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天。急性壞死型者血鈣在2～5天開始下降，如果在1.75mmol以下，說明病情重篤。[[血尿]][[淀粉酶]]增高是診斷[[胰腺炎]]的重要依據(jù)之一。[[急性胰腺炎]]病人大約70%～95%表現(xiàn)有[[血清淀粉酶]]增高。24h到達(dá)高峰，5天以內(nèi)恢復(fù)正常，持續(xù)增高12天以上者，表示已有[[并發(fā)癥]]存在。尿淀粉酶增高稍遲出現(xiàn)而持續(xù)時間較長。[[血清脂肪酶]]在發(fā)病后24h增高至1.5康氏單位以上。

2.[[腹腔穿刺]] 急性壞死型胰腺炎時，腹腔穿刺?？沙榈交鞚嵋?，且可能見脂肪小滴，并發(fā)感染時可呈膿性。腹腔[[液淀粉酶]]常增高，往往高于血清淀粉酶，且持續(xù)時間也比血清淀粉酶長2～4天。

1.[[腹部]]平片 急性胰腺炎病人中有2/3可顯示異常。具體表現(xiàn)有：[[胰腺]]陰影增大，邊緣不清，密度增高，局限性[[腸麻痹]]，[[橫結(jié)腸]]截?cái)嗾?仰臥位時可見[[結(jié)腸]]的肝曲、脾曲充氣，而橫結(jié)腸中段無氣)。

2.[[胸部]]透視 可見左側(cè)膈肌升高，中等量左[[胸腔積液]]，或[[左下肺]]不張。

3.[[B型超聲檢查]] 可發(fā)現(xiàn)胰腺彌漫性[[腫脹]]、增大，輪廓線略呈弧狀膨出。陽性率可達(dá)45%～90%，并可發(fā)現(xiàn)膽道疾患。

4.[[CT]]檢查 是現(xiàn)代靈敏的非侵入性診斷方法，70%～90%的病人有不正常表現(xiàn)：局灶性或彌漫性胰腺增大，密度不均，外形不規(guī)則，胰腺或[[胰腺周圍]]液體[[積聚]]等。
===急性膽源性胰腺炎的鑒別診斷===
早期或[[水腫]]型[[胰腺炎]]應(yīng)與[[胃十二指腸潰瘍]]、急性膽道[[疾病]]、[[腸梗阻]]及[[闌尾炎]]等相鑒別。[[出血]][[壞死]]型胰腺炎需與胃十二指腸潰瘍穿孔、[[絞窄性腸梗阻]]、[[腸系膜]]血管[[栓塞]]、[[心肌梗死]]等相鑒別。通過一些特殊檢查仍不能鑒別時，應(yīng)作剖腹探查。本病同非[[膽源性胰腺炎]]的鑒別有時很困難，但是由于兩者治療基本相同，因此，不是鑒別的重點(diǎn)。
==急性膽源性胰腺炎的并發(fā)癥==
[[膽源性胰腺炎]]比其他原因引起的[[胰腺炎]][[并發(fā)癥]]更多。

1.局部并發(fā)癥 有[[急性膽管炎]]、[[胰腺膿腫]]、[[假性囊腫]]、[[胰腺壞死]]、大量[[腹水]]、[[門靜脈]][[栓塞]]、[[十二指腸梗阻]]等。

2.全身并發(fā)癥 重癥胰腺炎在病后數(shù)天內(nèi)可出現(xiàn)多種嚴(yán)重全身并發(fā)癥，如[[呼吸衰竭]]、[[胸腔積液]]、[[急性腎功能衰竭]]、循環(huán)功能[[衰竭]]、[[消化道出血]]、胰性[[腦病]]、[[敗血癥]]、[[糖尿病]]、[[彌散性血管內(nèi)凝血]]等。
==急性膽源性胰腺炎的預(yù)防和治療方法==
本病系由膽道[[疾病]]引起，因此，積極治療膽道疾病，可有效防止本病的發(fā)生。
===急性膽源性胰腺炎的西醫(yī)治療===
(一)治療

1.西醫(yī)治療 本病常需[[中西醫(yī)]]結(jié)合治療，尤其是對于[[急性出血壞死型胰腺炎]]，更應(yīng)當(dāng)配合抗休克、抗感染、對癥、支持、手術(shù)等措施。

(1)控制飲食和[[胃腸減壓]]：[[癥狀]]輕者進(jìn)食少量清淡流汁，[[惡心]]、[[嘔吐]]、[[腹脹]]明顯時，需胃腸減壓，[[中藥]]可自[[胃管注入]]。

(2)[[支持療法]]：[[靜脈]][[補(bǔ)充電解質(zhì)]]，維護(hù)足夠的循環(huán)[[血容量]]，補(bǔ)充足夠、全面的營養(yǎng)，對于提高本病療效十分重要。

(3)[[抗生素]]的應(yīng)用：主要是抑制[[腸道]]細(xì)菌生長，預(yù)防和控制[[繼發(fā)感染]]。常選用[[廣譜抗生素]]。

(4)抗[[胰酶]][[療法]]：抑制[[胰腺]]分泌等措施均可應(yīng)用。

(5)手術(shù)治療：對于本病手術(shù)時期及手術(shù)方式問題目前爭論較多。目前的趨勢是，在積極對癥、支持療法的基礎(chǔ)上，待病人的急性癥狀已緩解之后再采取延期手術(shù)，多在急性發(fā)作后7天左右進(jìn)行。但是對于診斷不肯定和經(jīng)使用各種支持療法病情仍進(jìn)行性惡化者，應(yīng)及時手術(shù)治療。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)[[膽道病]]變的不同而選擇，可參見有關(guān)內(nèi)容。對于胰腺本身的處理可采用胰腺[[引流]]、胰腺切除等術(shù)式。

2.中醫(yī)治療 對于本病的[[辨證]]分型，目前臨床尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)報(bào)道頗不一致。臨床大體可分為[[肝膽郁]]結(jié)、[[肝膽濕熱]]、[[熱毒]]內(nèi)結(jié)等3型。

(1)肝膽郁結(jié)：膽腑不利，[[氣機(jī)]]阻滯，肝失疏泄，[[脾失健運(yùn)]]而發(fā)病。常見于急性水腫型[[胰腺炎]]早期。證見[[腹痛]]時作，痛連[[胸脅]]，腹脹惡嘔，[[口苦]][[納呆]]，苔薄[[脈弦]]。[[治則]]：[[疏肝]]利膽[[解郁]]。方選[[柴胡疏肝散]]，常用藥物有：[[柴胡]]、[[芍藥]]、[[香附]]、[[黃芩]]、[[虎杖]]、[[青皮]]、[[郁金]]等。

(2)肝膽濕熱：肝膽疏泄不利，[[濕熱]]內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)不散，熏蒸肝膽而發(fā)病。證見腹痛[[發(fā)熱]]、[[黃疸]]、口苦、尿黃、便結(jié)、[[舌紅]]、[[苔黃膩]]、[[脈滑]]數(shù)。治則：[[清熱化濕]]，疏肝利膽。方選[[大柴胡湯]]，常用藥物有：柴胡、大黃、黃芩、[[山梔]]、[[半夏]]、[[蒲公英]]、[[川樸]]等。

(3)熱毒內(nèi)結(jié)：肝膽濕熱不散，熱從火化，火毒內(nèi)生，即可腐肉成膿，又可耗氣動血、甚至[[陰陽離決]]。證見[[高熱不退]]，[[腹痛拒按]]，持續(xù)不解，[[腹肌強(qiáng)直]]，[[口干唇燥]]，面目紅赤，或全身深黃，[[便秘]]結(jié)，[[小便黃赤]]，舌紅苔燥黃或灰黑，[[脈細(xì)數(shù)]]。熱入營血者可見[[皮膚]]淤斑，[[齒齦出血]]等。熱陷[[心包]]者可見神志[[昏迷]]，或[[譫妄]][[狂躁]]。[[傷陰]]損陽，陰陽離決者，可見四肢厥冷，大汗淋漓等。治則：[[清熱瀉火]][[解毒]]。方用[[黃連解毒湯]]加味，常用藥物有：[[黃連]]、黃芩、[[生地]]、[[丹皮]]、山梔等。[[大便秘結(jié)]]、腹痛拒按者，可加[[大承氣湯]]。熱入營血者可加[[清營湯]]。熱陷心包者，可加[[安宮牛黃丸]]。[[亡陰亡陽]]者，可用[[參附湯]]、參脈散、[[獨(dú)參湯]]等。

(二)預(yù)后

急性水腫型預(yù)后良好，但如果膽道病變治療不徹底，一次發(fā)作后常有頻繁發(fā)作相隨。[[出血]]性壞死型預(yù)后仍較嚴(yán)重，并可出現(xiàn)多種[[并發(fā)癥]]。
==參看==
*[[消化內(nèi)科疾病]]
<seo title="急性膽源性胰腺炎,急性膽源性胰腺炎癥狀_什么是急性膽源性胰腺炎_急性膽源性胰腺炎的治療方法_急性膽源性胰腺炎怎么辦_A+醫(yī)學(xué)百科" metak="急性膽源性胰腺炎,急性膽源性胰腺炎治療方法,急性膽源性胰腺炎的原因,急性膽源性胰腺炎吃什么好,急性膽源性胰腺炎癥狀,急性膽源性胰腺炎診斷" metad="A+醫(yī)學(xué)百科急性膽源性胰腺炎條目介紹什么是急性膽源性胰腺炎，急性膽源性胰腺炎有什么癥狀，急性膽源性胰腺炎吃什么好，如何治療急性膽源性胰腺炎等。膽道結(jié)石、炎癥等可引起胰管梗阻，胰黏膜屏障損害，胰液..." />
[[分類:消化內(nèi)科疾病]]
{{導(dǎo)航板-炎癥}}