妊娠合并急性膽囊炎

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[[急性膽囊炎]]是[[外科]]的[[常見病]]種僅次于[[闌尾炎]]占第2位，[[膽囊炎]]的發(fā)病與[[結(jié)石]]堵塞[[膽管]]及[[細(xì)菌感染]]有關(guān)，Greenberger等(1998)報道認(rèn)為急性膽囊炎的發(fā)作，細(xì)菌感染占50%～85%。膽囊炎患者合并有膽囊結(jié)石，稱之為[[結(jié)石性膽囊炎]];未合并[[膽囊結(jié)石]]的稱為非結(jié)石性膽囊炎，致病原因主要為[[膽管梗阻]][[細(xì)菌]][[繼發(fā)感染]]。[[膽汁]][[引流]]不暢細(xì)菌易繁殖而導(dǎo)致[[感染]]，常見細(xì)菌為革蘭陰性桿菌其中以大[[腸桿菌]]最常見占70%以上，其次有[[葡萄球菌]]、[[鏈球菌]]及[[厭氧菌]]等。[[幽門螺旋桿菌]]經(jīng)[[十二指腸]][[乳突]]逆流進(jìn)入膽道致[[膽道感染]]亦有報道。膽囊炎癥病變開始時[[膽囊管梗阻]]、[[膽囊]]腫大壓力升高、[[黏膜充血]][[水腫]][[滲出]]稱為急性單純性膽囊炎，如梗阻未解除、[[炎癥]]未控制病變可發(fā)展至膽囊壁全層出現(xiàn)囊壁增厚、膿性滲出物成為[[急性化膿性膽囊炎]]，若病變更進(jìn)一步發(fā)展，膽囊內(nèi)壓力繼續(xù)升高，膽囊壁張力增高導(dǎo)致血循障礙，此時臨床出現(xiàn)[[壞疽]]、[[穿孔]][[并發(fā)癥]]，膿液進(jìn)入膽管[[胰管]]可導(dǎo)致[[急性化膿性膽管炎]]和[[胰腺炎]]，若病變過程中膽管梗阻解除，炎癥可逐漸消退，反復(fù)發(fā)作則呈[[慢性膽囊炎]]改變。
==妊娠合并急性膽囊炎的病因==
1.[[膽汁淤積]]90%以上的膽汁淤積由[[結(jié)石]]嵌頓引起，結(jié)石可引起[[膽囊]]出口梗阻，膽囊內(nèi)壓增高，膽囊壁血運不良，發(fā)生[[缺血性壞死]];淤積的[[膽汁]]可刺激膽囊壁，引起[[化學(xué)]]性[[炎癥]]，如[[胰液]][[反流]]，胰[[消化酶]]侵蝕膽囊壁引起[[急性膽囊炎]]。

2.[[細(xì)菌感染]]由于膽汁淤積，[[細(xì)菌]]可繁殖，經(jīng)血流、[[淋巴]]或膽道逆行進(jìn)入膽囊，引起[[感染]]。[[感染源]]以革蘭陰性桿菌為主70%為[[大腸桿菌]]，其次為[[葡萄球菌]]、[[變形桿菌]]等。

3.[[妊娠]]的影響[[妊娠期]]雌、[[孕激素]]大量增加，膽囊壁[[肌層]]肥厚，膽囊平滑肌松弛，膽囊收縮力下降膽囊容量增大2倍，膽囊排空延遲加之膽汁中[[膽固醇]]含量增高，膽固醇和[[膽鹽]]的比例改變，膽汁黏稠度增加易發(fā)生[[膽囊炎]];妊娠[[子宮]]增大壓迫膽囊也可引起膽囊炎。

急性膽囊炎可單獨存在或為[[急性化膿性膽管炎]]的一部分。急性膽囊炎由膽道結(jié)石梗阻[[膽囊管]]引起;[[膽總管結(jié)石]]或[[膽道蛔蟲]]常是急性化膿性膽管炎的病因。
==妊娠合并急性膽囊炎的癥狀==
一般為飽餐或[[過度疲勞]]后發(fā)生夜間多見，[[疼痛]]為突發(fā)性右上腹多見，也可見于[[上腹]]部正中或[[劍突]]下，陣發(fā)性加劇。疼痛可放射至右肩部右[[肩胛]]下角或右腰部，少數(shù)病人可放射至左肩部70%～90%的病人可有[[惡心和嘔吐]];80%左右的病人出現(xiàn)[[寒戰(zhàn)]][[發(fā)熱]];25%左右的病人合并[[黃疸]]。嚴(yán)重[[感染]]時可出現(xiàn)[[休克]]。[[右上腹壓痛]]明顯右季肋下可觸及腫大的[[膽囊]]并發(fā)[[腹膜炎]]時可有[[腹肌緊張]]和[[反跳痛]]，部分病人[[墨菲征]]陽性，[[妊娠]]晚期由于增大的[[子宮]]掩蓋，[[腹部]][[體征]]可不明顯。
==妊娠合并急性膽囊炎的診斷==

===妊娠合并急性膽囊炎的檢查化驗===
血[[白細(xì)胞]]數(shù)和中性[[粒細(xì)胞]]比例增高，核左移或見[[中毒顆粒]]。B 超是診斷的主要依據(jù)，可顯示[[膽囊]]腫大程度、[[積液]]、[[積膿]]、膽囊周圍[[滲出]]性改變。
===妊娠合并急性膽囊炎的鑒別診斷===
首先要考慮與危及生命的[[疾病]]如[[心肌梗死]]、[[妊娠]]急性脂肪肝、重度妊娠期[[高血壓]]疾病并HELLP[[綜合征]]鑒別;

也要和其他雖不危及生命但很嚴(yán)重的病如右側(cè)[[急性腎盂腎炎]]、[[急性胰腺炎]][[肺炎]]等鑒別。

其次要與最需要及時手術(shù)的[[急性闌尾炎]]鑒別。妊期[[闌尾]]位置上移常易誤診為[[膽囊炎]]而延誤手術(shù)。
==妊娠合并急性膽囊炎的并發(fā)癥==
1.[[膽囊穿孔]] [[穿孔]]多發(fā)生在[[膽囊底]]部或[[結(jié)石]]嵌頓處的[[壞死]][[膽囊]]壁，引起[[膽汁性腹膜炎]]。50%病人的膽囊穿孔被網(wǎng)膜和周圍組織包裹，形成[[膽囊周圍膿腫]];20%病人在膽囊與其鄰近器官([[胃腸道]])形成內(nèi)瘺;約10%病人可發(fā)生[[膽石性腸梗阻]]。

2.[[急性化膿性膽管炎]] [[膽道梗阻]]與[[感染]]是其發(fā)病的基本因素。[[原發(fā)性]]或[[繼發(fā)性膽總管結(jié)石]]、[[膽道蛔蟲病]]以及[[膽總管狹窄]]引起的膽道梗阻是急性化膿性膽管炎的[[病理]]基礎(chǔ)。膽道梗阻時[[膽汁淤積]]，有利于[[膽汁]]內(nèi)[[細(xì)菌繁殖]]，繼發(fā)[[細(xì)菌感染]]后膽道[[黏膜充血]][[水腫]]，膽道內(nèi)壓力增高，加重膽道梗阻程度。

3.[[膽源性胰腺炎]] [[膽總管]]下端結(jié)石嵌頓或Oddi[[括約肌]][[痙攣]]，或[[十二指腸]]乳頭水腫，造成Vater[[壺腹]]和[[胰管]]的暫時性梗阻，膽汁經(jīng)“共同通道”[[反流]]至胰管，誘發(fā)[[急性胰腺炎]]。
==妊娠合并急性膽囊炎的預(yù)防和治療方法==
(1)有規(guī)律的進(jìn)食(一日三餐)是預(yù)防[[結(jié)石]]的最好方法：因為未進(jìn)食時[[膽囊]]中充滿了[[膽汁]]，膽囊粘膜吸收水分使膽汁變濃，此時[[膽固醇]]/[[卵磷脂]]大泡容易形成，膽汁的粘稠度亦增加，終于形成膽泥。如果進(jìn)食，當(dāng)食物進(jìn)入[[十二指腸]]時反應(yīng)性地分泌膽囊收縮[[激素]]，使膽囊收縮，這時大量粘稠的和含有膽泥的膽汁被排出到達(dá)[[腸道]]內(nèi)，因此可以防止結(jié)石的形成。

(2)適度營養(yǎng)并適當(dāng)限制飲食中脂肪和膽固醇的含量：[[膽固醇結(jié)石]]的形成和膽汁中含有較多量的膽固醇有關(guān)。吃得過多，特別是食物中有較多的脂肪和膽固醇，就會使膽汁中膽固醇的濃度增高，會促使膽固醇結(jié)石的形成。近年，我國人民的生活得到較大的改善，人們的飲食由以前的“溫飽”型逐漸向吃好、吃精轉(zhuǎn)變，魚、肉、禽、蛋等食品的消耗量正在逐年增加。但是，隨著生活水平的提高，帶來了一些因吃得過好、過多而引起的“[[富貴病]]”，如[[肥胖癥]]、[[冠心病]]和[[膽結(jié)石]]。要預(yù)防這些“富貴病”，就要注意營養(yǎng)適度，特別要注意[[不食]]用過多的膽固醇和動物脂肪。所謂適度的營養(yǎng)，就是要對人們的飲食的質(zhì)和量都加以一定的限制，要求飲食的質(zhì)量全面地提供各種比例合適的營養(yǎng)物質(zhì)，而食物的量則以能維持人體正常的[[生命活動]]為度。根據(jù)適度營養(yǎng)的原則，并參照我國人民目前的飲食習(xí)慣和消費水平，我國的[[營養(yǎng)學(xué)]]家提出了以下的每人每月較為合理的食物組成：谷類14kg，薯類3kg，豆類1kg，肉1.5kg，魚0.5kg和水果1kg。當(dāng)然，以上標(biāo)準(zhǔn)只是適用于從事一般活動的普通成年人。此外，參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動和體育鍛煉，對防止[[營養(yǎng)過度]]也有一定的幫助。

(3)保證攝入足夠量的[[蛋白質(zhì)]]：蛋白質(zhì)是維持我們身體健康所必需的一種營養(yǎng)物質(zhì)。據(jù)研究，蛋白質(zhì)攝入量的長期不足，與[[膽色素]]結(jié)石的形成有關(guān)。因此，保證飲食中有足夠的蛋白質(zhì)，就會有助于預(yù)防膽色素結(jié)石的發(fā)生。事實上，隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活水平的提高，人們膳食中蛋白質(zhì)量已有明顯增高，因此我國患膽色素結(jié)石的人數(shù)已有減少的傾向。但在我國有些地區(qū)，特別是農(nóng)村，膽色素結(jié)石仍很常見。

(4)講究衛(wèi)生，防止[[腸道蛔蟲]]的[[感染]]：養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后要洗手，生吃瓜果必須洗凈，搞好環(huán)境衛(wèi)生等，是預(yù)防[[蛔蟲病]]的有效措施，因而對預(yù)防膽色素結(jié)石也很有幫助。

(5)積極治療[[腸蛔蟲]]癥和[[膽道蛔蟲癥]]：發(fā)現(xiàn)腸蛔蟲癥后，應(yīng)及時服用[[驅(qū)蟲]]藥，以免[[蛔蟲]]鉆入膽道，萬一得了膽道蛔蟲癥，更應(yīng)積極治療，以防日久發(fā)生膽色素結(jié)石。

(6)保持膽囊的收縮功能，防止膽汁長期[[淤滯]]：對長期禁食使用靜脈內(nèi)營養(yǎng)的病人，應(yīng)定期使用膽囊收縮藥物，如[[膽囊收縮素]]等。
===妊娠合并急性膽囊炎的西醫(yī)治療===
[[妊娠合并急性膽囊炎]]的治療原則是保守治療為主適當(dāng)控制飲食，緩解[[癥狀]]給予[[抗生素]]預(yù)防[[感染]]，消除[[并發(fā)癥]]，必要時手術(shù)治療。

1.保守治療

(1)控制飲食：重癥患者應(yīng)禁食，輕癥患者癥狀發(fā)作期，應(yīng)禁脂肪飲食，如在緩解期可給予高糖高蛋白低脂肪、低膽固醇飲食。適當(dāng)補充液體，補充[[維生素]]，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)。

(2)對癥治療：可用[[解痙]][[止痛劑]]如[[阿托品]]0.5～1mg[[肌內(nèi)注射]]或[[哌替啶]]([[度冷丁]])50～100mg肌內(nèi)注射。[[硝酸甘油]]、[[美沙酮]]、[[吲哚美辛]]([[消炎痛]])等也有[[解痙鎮(zhèn)痛]]作用，可適當(dāng)選用。癥狀緩解期可適當(dāng)服用[[利膽]]藥，如選用50%[[硫酸鎂]]10～15ml3次/d口服，可使Oddi[[括約肌]]松弛促進(jìn)[[膽囊]]排空。其他利膽藥有[[去氫膽酸]]、[[熊去氧膽酸]]、[[羥甲煙胺]]([[利膽素]])等。

(3)抗感染治療：應(yīng)選用[[廣譜抗生素]][[頭孢菌素類]]在[[膽汁]]中的濃度較[[血液]]中高4～12倍，且對[[胎兒]]無不良影響，應(yīng)作為首選，其中[[頭孢哌酮]]([[先鋒必]])在膽汁中的濃度是血液濃度的100倍是治療嚴(yán)重[[膽道感染]]的有效抗生素。

2.手術(shù)治療

手術(shù)治療主要適用于治療期間患者癥狀逐漸加重保守治療失敗或出現(xiàn)嚴(yán)重的[[合并癥]]如[[阻塞性黃疸]]、[[膽囊積膿]]、[[壞疽性膽囊炎]][[穿孔]]、[[膽囊周圍膿腫]]合并[[彌漫性腹膜炎]]者。除非病情危急，應(yīng)選擇[[妊娠]]中期手術(shù)，此期[[流產(chǎn)]]率為5%左右，低于妊娠其他時期。如臨近預(yù)產(chǎn)期最好等到產(chǎn)后再行手術(shù)治療。手術(shù)后應(yīng)給予保胎治療。手術(shù)方式主要有膽囊造口[[引流術(shù)]]、[[膽總管]]引流術(shù)、[[膽囊切除術(shù)]]或病灶局部膿液引流術(shù)。文獻(xiàn)報道可在[[腹腔鏡]]下行膽囊切除術(shù)，未發(fā)生孕婦及胎兒死亡，并不增加流產(chǎn)和[[早產(chǎn)]]率，但報道例數(shù)較少，尚有待于進(jìn)一步研究、評價。
==妊娠合并急性膽囊炎的護(hù)理==
護(hù)理常識

在飲食方面，[[膽囊炎]]急性發(fā)作時，在[[消炎]]治療的同時，還應(yīng)采取禁食的措施。當(dāng)[[癥狀]]緩解后應(yīng)食豆?jié){、果子汁、素菜湯、濃米湯等高糖流質(zhì)食物。慢性期膽囊炎可食瘦肉、[[雞肉]]、魚肉及[[蔬菜]]、水果泥等低脂肪、低膽固醇半流質(zhì)食物。同時應(yīng)多飲水，促進(jìn)[[膽汁]]的排出。在工作活動方面，[[急性發(fā)作期]]臥床休息是必要的。慢性期可考試，大收集整理根據(jù)病情的輕重適當(dāng)參加一點體育活動或工作，但不可過量。因為大量活動造成的[[疲勞]]是臨床上膽囊炎發(fā)作的常見誘因，且活動量大，消耗多，需補充高能的食物，這樣會大大增加[[膽囊]]的負(fù)擔(dān)。
==妊娠合并急性膽囊炎吃什么好？==
(1)選擇魚、瘦肉、奶類、豆制品等含優(yōu)質(zhì)[[蛋白質(zhì)]]且[[膽固醇]]含量相對不太高的食物，控制動物肝、腎、腦或[[魚子]]等食品攝入。

(2)保證新鮮[[蔬菜]]、水果的供給。綠葉蔬菜，可提供必要的[[維生素]]和適量纖維素，更應(yīng)保證。酸奶、山植、糙米等食物也對病人有利。

(3)減少動物性脂肪攝入，如肥肉及動物油脂，適量增加[[玉米油]]、葵花子油、[[花生油]]、[[豆油]]等[[植物油]]攝入比例。

(4)忌食[[辣椒]]、咖喱、等具有強烈刺激性的食物，忌[[咖啡]]、濃茶。

術(shù)后飲食：

術(shù)后第1天：腸蠕動恢復(fù)后，可飲水，飲水后無[[腹脹]]不適，可進(jìn)流食。忌牛奶、豆?jié){。

術(shù)后第2天：進(jìn)流食后如無不適，可進(jìn)清淡半流食兩天。

術(shù)后第4天：進(jìn)清淡半流食后如無不適[[主訴]]，可進(jìn)普食(但以低脂肪、低膽固醇、易[[消化]]的食物為主，適量的優(yōu)質(zhì)[[蛋白]]，多吃[[利膽]]食物和富含[[維生素C]]的水果)。

忌辛辣食物(因可刺激[[胃腸道]]分泌[[膽囊收縮素]]，引起術(shù)后并發(fā)[[膽瘺]])。忌動物脂肪。如：肥肉、豬油、豬頭肉、[[豬蹄]]、奶油蛋糕。忌油煎、油炸食物。如：炸油條、炸雞蛋、炸雞腿。忌含膽固醇高的食物：蛋黃、肥肉、動物的[[內(nèi)臟]]、魚子。

術(shù)后第8天：食物中可逐漸怎加脂肪、[[蛋白含量]]。 術(shù)后1個月飲食可恢復(fù)至正常水平。

流食米湯、藕粉、[[杏仁]]霜等。優(yōu)質(zhì)蛋白如牛奶、瘦肉、蛋青、[[大豆]]制品。利膽食物如[[菠菜]]、青筍、洋蔥、番茄。富含維生素C的水果如[[橙子]]。易消化、含膽固醇少的植物油如豆油、菜子油、花生油。

清淡半流食如米粥、菜粥、片湯、疙瘩湯等。低脂肪、低膽固醇飲食如[[雞肉]]、[[帶魚]]、淡水魚([[鯽魚]]、[[鰱魚]]、草魚、[[鯉魚]])、黃魚、瘦[[豬肉]]、瘦[[羊肉]]、瘦[[牛肉]]、[[脫脂]]奶粉。
==參看==
*[[產(chǎn)科疾病]]
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[[分類:產(chǎn)科疾病]]
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