先天性弓形體病

【概述】 

[[弓形蟲病]]或[[弓形體病]]（toxoplasmosis）是由[[弓形體]][[原蟲]]所致的一種人、畜共患的[[寄生蟲]]性[[傳染病]]，廣泛分布 于世界各地，嚴重危害人、畜健康。先天性[[感染]]遠較后天性感染嚴重，這種感染是全身性的，主要表現(xiàn)為[[全身感染]][[中毒]][[癥狀]]和中樞[[神經(jīng)系統(tǒng)]]及眼部等多器官病變。 

【診斷】 

根據(jù)臨床特征而疑有本病時，可應(yīng)用以下[[實驗室檢查]]，在患者體液或病變組織中找到原蟲而確立診斷?；颊叩腫[血液]]、[[骨髓]]、[[淋巴]][[穿刺]]液或[[腦脊液]]沉淀等[[涂片]]，用吉姆薩氏或瑞忒氏[[染色]]可能找到原蟲，但陽性率不高。尚可作活體組織病理切片或動物[[接種]]試驗。此外[[血清學(xué)檢查]][[抗體]]水平的上升，比上述方法簡便，且敏感性和特異性較高。是目前最常用的方法。 

【治療措施】 

先天性弓形蟲病的預(yù)后的較嚴重，無論有無癥狀，都必須治療。后天性感染凡有癥狀者也都需要治療。弓形蟲眼病患者應(yīng)同時加用[[腎上腺皮質(zhì)激素]]治療。 

目前有一定療效的藥物有三種： 

1.[[磺胺嘧啶]]和[[乙胺嘧啶]]并用 [[急性期]]可合并應(yīng)用?；前粪奏?0～150mg/kg.d，分4次口服，乙胺嘧啶1mg/kg.d，分2次口服，經(jīng)2～4天后將劑量減半，每天最大劑量不超過25mg。兩種藥合用療程約2～4周。乙胺嘧啶[[排泄]]極慢，易引起中毒，發(fā)生[[葉酸缺乏]]及骨髓造血抑制現(xiàn)象，故用藥時給[[葉酸]]5mg口服，每天3次，或醛氫葉酸5mg肌注，每周2次，并可給[[酵母片]]口服以減少[[毒性反應(yīng)]]。 

2.[[螺旋霉素]]（Spiravngcin） 有[[抗弓形蟲]]作用，且能通過[[胎盤]]，孕婦每天口服3g，[[臍帶]]血中濃度高出3～5倍。有認為應(yīng)用螺旋霉素可使[[胎兒]]先天感染減少50%～70%。本藥對胎兒無不良影響，適用于[[妊娠期]]治療。治療方法常與磺胺嘧啶和乙胺嘧啶交替使用，20～30天為一療程。先天性弓形蟲病需用乙胺嘧啶-磺胺嘧啶2～4個療程，每療程間隔期為一個月，這時公用螺旋霉素治療，劑量為100mg/kg.d，1歲以后可停止用藥，待有急性發(fā)作時再重復(fù)治療。 

近來有報道[[復(fù)方新諾明]]對細胞內(nèi)弓形蟲特別有效，并容易通過胎盤，對胎兒弓形蟲感染的療效優(yōu)于螺旋霉素。對人體霉性明顯低于乙胺嘧啶-磺胺類。 

弓形蟲[[脈絡(luò)膜炎]]應(yīng)先用乙胺嘧啶-磺胺嘧啶20～30天，然后用螺旋霉素加用皮質(zhì)激素[[強的松]]治療1～2mg/kg.d，直至[[炎癥]]病變吸收，逐漸減量至停藥，以免發(fā)生臨床反跳現(xiàn)象。 

【[[病原學(xué)]]】 

本病的病原體是剛地弓形體（toxoplasma gondii）原蟲。因其[[滋養(yǎng)體]]的形狀而得名。以貓和貓科動物為其終末[[宿主]]和[[傳染源]]，而[[中間宿主]]是人和除貓和貓科動物以外的動物宿主，包括所有的哺乳動物、鳥類、魚類和各種家畜、家禽在內(nèi)。 

弓形蟲在生活史中有五種不同的形態(tài)，即滋養(yǎng)體、包囊、[[裂殖體]]、[[配子體]]、卵囊。滋養(yǎng)體呈香蕉形成半月形，長約4～7μm，寬約2～4μm。在終末宿主體內(nèi)具有全部五種形態(tài)，而在中間宿主體內(nèi)只有滋養(yǎng)體和包囊兩種形態(tài)。在弓形蟲的傳播中意義最大的是卵囊和包囊，其次是滋養(yǎng)體。傳染源主要是動物傳染僅在特殊情況下發(fā)生。 

【發(fā)病機理】 

在感染早期，弓形蟲播散到全身器官及組織，引起相應(yīng)的病變。感染[[晚期]]，機體對弓形蟲逐漸產(chǎn)生[[特異性抗體]]，弓形蟲在組織內(nèi)形成包囊，原有病變也逐漸趨于靜止。弓形蟲病的情況取決于病原體和機體相互作用的結(jié)果。入侵人體后，在部分人不產(chǎn)生癥狀，屬[[隱性感染]]，發(fā)病者僅少數(shù)。隱性感染或病變已靜止的病人，當[[免疫功能低下]]時（或接受[[免疫抑制劑]]治療）能導(dǎo)致病變活動。 

病原體在宿主細胞內(nèi)[[增殖]]后，使[[細胞]]變性[[腫脹]]以致[[細胞破裂]]，散發(fā)出弓形體再侵入其他細胞，如此反復(fù)引起組織器官的損害，主要表現(xiàn)是由于[[血管]]栓塞而引起[[壞死]]灶和周圍組織的炎性細胞[[浸潤]]。這些是基本的[[病理]]改變。病變由滋養(yǎng)體引起，而包囊一般不引起炎癥。病變好發(fā)部位有腦、眼、[[淋巴結(jié)]]、心、肺、肝、脾和[[肌肉]]等處。 

【[[流行病學(xué)]]】 

由于[[傳染途徑]]不同，有先天性和獲得性兩種。孕母感染時弓形蟲可經(jīng)胎盤至胎兒而致先天性弓形蟲病。獲得性的指生后從周圍環(huán)境獲得?？梢虺匀牒邪业募倚蟆⒓仪莸纳?、蛋類、乳類而感染，或卵囊污染了水、食物或手而經(jīng)口感染。直接與受染動物（其[[唾液]]、尿液、糞便中證實有弓形蟲）接觸，如玩舐、被咬傷、或屠宰時，都有直接感染之可能。此外，[[輸血]]或[[器官移植]]也能傳染，但屬次要。 

世界上分布廣泛，[[感染率]]約為25%～50%左右，歐美某些國家有高達50%以上者。我國感染率為1.87%～38.2%。[[江西醫(yī)學(xué)院]][[兒科]]系1989年報道，健康兒童抗體陽性率，農(nóng)村為10%，城市為5%。此原蟲能被吉姆薩氏或瑞忒氏方法染色。 

【[[臨床表現(xiàn)]]】 

[[妊娠]]早期胎兒感染后可導(dǎo)致[[流產(chǎn)]]或[[畸形]]（北京地區(qū)弓形體感染的孕婦其胎兒畸形發(fā)生率為2%～4.3%）。后期感染可致[[早產(chǎn)]]或[[死產(chǎn)]]，或使發(fā)娩的[[嬰兒]]具有此病的臨床表現(xiàn)。如將近[[分娩]]時發(fā)生弓形蟲感染，嬰兒生產(chǎn)時可以健康，但數(shù)周后出現(xiàn)臨床癥狀。如在[[胎兒期]]能得到母體一定數(shù)量抗體，則出生后對本病有一定的[[免疫]]能力，但仍不足以制止發(fā)病，病程多呈遷延性。主要癥狀如下： 

1.全身表現(xiàn) 全身感染多見于[[新生兒]]，往往系弓形蟲迅速在各臟器繁殖，直接破壞被[[寄生]]的細胞，常見有[[發(fā)熱]]、[[貧血]]、[[嘔吐]]、[[紫紺]]、[[水腫]]、[[斑丘疹]]、體腔[[積液]]、[[肝脾腫大]]、[[黃疸]]、[[心肌炎]]、[[淋巴結(jié)腫大]]。往往可迅速死亡。所謂新生兒弓形蟲[[綜合征]]的主要表現(xiàn)為貧血、黃疸、肝脾腫大。 

2.中樞[[神經(jīng)]]系表現(xiàn) [[腦積水]]、[[腦鈣化]]和各種腦畸形為主要癥狀。表現(xiàn)為[[腦膜腦炎]]、[[腦炎]]或[[腦膜炎]]。常見[[抽搐]]、肢體[[強直]]、[[顱神經(jīng)]][[癱瘓]]、運動和[[意識障礙]]。腦脊液呈黃色，[[淋巴細胞]]和[[蛋白]]可增加。晚期在病灶中心發(fā)生腦鈣經(jīng)。個別病例腦部壞死組織的碎屑脫落，進入[[側(cè)腦室]]，隨腦脊液循環(huán)，使[[大腦導(dǎo)水管]]阻塞，或大腦導(dǎo)水管壁上發(fā)生病變，均可產(chǎn)生阻塞性腦積水。如病變局限可引起[[癲癇]]。可在發(fā)病幾天或幾周中死亡。如能好轉(zhuǎn)，常遺留有抽搐、智力不足、[[脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎]]等[[后遺癥]]。 

3.眼部病變 發(fā)生[[眼球]]病變者較為多見，首先發(fā)生在[[視網(wǎng)膜]]，偶爾整個眼球被侵犯，以致眼球變小，畸形及[[失明]]。一般發(fā)生在兩側(cè)眼球。 

隱匿型先天性弓形蟲病亦較常見，約占80%，出生時可無癥狀，但在神經(jīng)系統(tǒng)或[[脈絡(luò)膜]]視網(wǎng)膜有弓形蟲包囊寄生，而至數(shù)月、數(shù)年或至成人才出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)或脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎癥狀。 

【輔助檢查】 

1.[[亞甲藍]]染色試驗 在感染早期（10～14天）即開始陽性，第3～5周[[效價]]可達高峰，可維持數(shù)月至數(shù)年。低效介一般可代表慢性或過去的感染。從母體得來的抗體，在生后3～6個月內(nèi)消失。因此小兒滿4個月后，可重復(fù)染色測定抗體，如效價仍維持高度，就可證明由于感染。 

2.間接免疫熒光試驗 所測抗體是抗弓形蟲IgG ,其出現(xiàn)反應(yīng)及持續(xù)時間與亞甲藍染色試驗相仿。 

3.IgM-[[免疫熒光試驗]] 是改良的間接免疫熒光試驗，感染5～6天即出現(xiàn)陽性結(jié)果，可持續(xù)3～6月，適于早期診斷。由于IgM的分子量大，母親的IgM一般不能通過胎盤傳給胎兒，如新生兒[[血清]]中含有抗弓形蟲IgM，則可考慮先天性弓形蟲病的診斷。 

4.直接[[凝集反應(yīng)]] 主要用于測抗弓形蟲IgM，以1∶16[[凝集]]作為陽性，感染后5～6天則能測得陽性。 

5.[[酶聯(lián)免疫]]試驗和[[可溶性抗原]]-熒肖抗體技術(shù) 操作簡便、快速，前者并可適用于大規(guī)模普查，其敏感性和特異性均較滿意，后者只要一次稀釋就能沒出抗體水平，其敏感性與[[免疫熒光]]反應(yīng)相仿。 

有的國家把血清學(xué)檢查列入法定婚前必查項目。如在法國巴黎（1985），曾為20～26周孕婦的胎兒血作病原學(xué)和血清學(xué)檢查，陽性者作人工流產(chǎn)。 

【預(yù)防】 

宜對[[免疫缺陷]]的小兒和[[血清學(xué)]]陰性孕婦進行預(yù)防。主要措施是做好人、畜的糞便管理，防止食物被囊[[合子]]污染。不吃未未煮熟的肉、蛋、乳類等食物，飯前洗手。孕婦早期用血清學(xué)方法檢查抗體，可以預(yù)告抗體陰性的孕婦重視預(yù)防措施，以便保護胎兒不受染。如胎兒已受染者可考慮終止妊娠。
==參考==
*[[家庭診療/先天性弓形體病|《默克家庭診療手冊》- 先天性弓形體病]]