主動(dòng)脈瓣置換術(shù)

1.[[主動(dòng)脈瓣狹窄]]。

2.[[主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全]]。

3.主動(dòng)脈瓣狹窄并關(guān)閉不全?！　?==[[術(shù)前準(zhǔn)備]]==
1.同體外循環(huán)的建立（見[[建立體外循環(huán)]]）。

2.有心[[絞痛]]者應(yīng)盡可能治療，使其緩解，而且保持穩(wěn)定。術(shù)前應(yīng)作[[冠狀動(dòng)脈造影]]除外[[冠心病]]。

3.術(shù)前1周用GIK溶液靜點(diǎn)保護(hù)[[心肌]]?！　?==[[麻醉]]==
[[氣管內(nèi)插管]]，[[靜脈]]復(fù)合麻醉?！　?==手術(shù)步驟==
1.切口及建立體外循環(huán)。

2.[[主動(dòng)脈]]切口　[[體外循環(huán)]]運(yùn)轉(zhuǎn)后，[[體溫]]降到30℃時(shí)，阻斷[[升主動(dòng)脈]]，灌入冷心停搏液，同時(shí)進(jìn)行心表降溫。心停搏后作主[[動(dòng)脈]]橫或斜切口，切口下端距[[右冠狀動(dòng)脈]]開口約1～1.5cm。觀察左右[[冠狀動(dòng)脈]]開口位置，確認(rèn)[[主動(dòng)脈瓣]]病變確需換瓣。

3.縫牽引線　在主動(dòng)脈瓣三個(gè)交界處各縫一牽引線。

4.切除[[瓣膜]]　先分別切除三個(gè)瓣葉，邊緣留2mm，然后清除瓣環(huán)上的[[鈣化]]組織，用測瓣器測量瓣環(huán)以確定[[人工瓣膜]]號(hào)碼。

5.[[縫合]]　用2-0帶支持墊雙頭針的[[尼龍]]縫線，從上向下間斷[[褥式縫合]]，縫過瓣環(huán)后立即縫在人工心瓣的縫合圈上，注意縫線在瓣環(huán)和人工心瓣的縫合圈上要分布均勻而且相稱，針距一般為2mm。

6.著床　將所有縫線理好拉直，將人工瓣推入瓣環(huán)之下，確認(rèn)著床到位，而且證明人工瓣沒有阻塞左、右冠狀動(dòng)脈開口后一一打結(jié)。最后再一次檢查，確定左右冠狀動(dòng)脈開口通暢。

7.沖洗　徹底沖洗人工瓣上下的主動(dòng)脈和左室，向主動(dòng)脈和左室內(nèi)灌滿[[生理鹽水]]。

8.縫合切口　用4-0或5-0縫線[[連續(xù)縫合]]主動(dòng)脈切口兩道，最后一針收緊前應(yīng)進(jìn)行排氣。

9.排氣與[[復(fù)蘇]]　左心及升主動(dòng)脈排氣后，開放升主動(dòng)脈阻斷鉗。此時(shí)應(yīng)注意保持[[左心引流]]通暢，避免左心[[膨脹]]。如不自動(dòng)復(fù)跳，可用[[電擊]]去顫復(fù)蘇。

10.[[輔助循環(huán)]]與停機(jī)　復(fù)蘇后，使[[心臟]]處于無負(fù)荷跳動(dòng)一段時(shí)間，然后開放上、[[下腔靜脈]]阻斷帶，進(jìn)入并行循環(huán)。輔助循環(huán)一段時(shí)間后，如符合停機(jī)條件，應(yīng)及時(shí)停機(jī)?！　?==術(shù)中注意事項(xiàng)==
1.清除鈣化組織時(shí)要防止損傷瓣環(huán)與主動(dòng)脈壁。

2.人工瓣的選擇切忌過大。

3.人工瓣著床打結(jié)后一定要做到不堵塞左、右冠狀動(dòng)脈口的通暢。

4.如心內(nèi)操作時(shí)間超過30分鐘，應(yīng)分別進(jìn)行左右[[冠狀動(dòng)脈灌注]]冷心停搏液。術(shù)中應(yīng)不斷向左[[心室]]內(nèi)灌入冰鹽水以保護(hù)[[心內(nèi)膜]]下心肌，心表降溫要經(jīng)常增加冰屑或冰鹽水，以保證心肌溫度維持在15℃～20℃左右。

5.擴(kuò)大瓣環(huán)　主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑太小而換瓣又不可避免時(shí)，可擴(kuò)大瓣環(huán)以便[[植入]]合適型號(hào)的人工心瓣，其方法是：①后路擴(kuò)大：將主動(dòng)脈切口向后下延長到無冠竇與左冠竇交界，于該處將瓣環(huán)切斷，將切口伸延到[[二尖瓣]]大瓣的基部，用菱形補(bǔ)片，自二尖瓣基部開始縫合，直達(dá)瓣環(huán)，使菱形補(bǔ)片的[[腰部]]正好位于瓣環(huán)部位。待人工瓣植入后，其余部分補(bǔ)片即可用于擴(kuò)大瓣環(huán)以上的主動(dòng)脈。②前路擴(kuò)大：在右冠狀動(dòng)脈開口的左側(cè)切開主動(dòng)脈瓣環(huán)和下面的室間隔肌部和右室流出道，然后用一三角形補(bǔ)片擴(kuò)大瓣環(huán)及室間隔肌部。人工心瓣植入后，用另一菱形補(bǔ)片擴(kuò)大主動(dòng)脈及右室流出道?！　?==術(shù)后處理==
1.[[血容量]]補(bǔ)充　術(shù)后宜補(bǔ)充合適的全血與[[血漿]]，[[晶體]]液要適當(dāng)限制，術(shù)后2～3日內(nèi)要保持適當(dāng)?shù)囊后w負(fù)平衡。

2.[[心律紊亂]]及低鉀的處理　術(shù)后心律紊亂最主要是由于低鉀，因此術(shù)后要積極補(bǔ)鉀，詳見[[體外循環(huán)術(shù)]]后處理。

3.[[血管擴(kuò)張劑]]及正性藥物的應(yīng)用　換瓣病人多有左[[心功能不全]]，因此術(shù)后要常規(guī)使用[[血管擴(kuò)張]]藥。[[血壓]]偏低亦不禁忌使用，可以與[[多巴胺]]或[[多巴酚丁胺]]合用，取得平衡。

4.人工[[呼吸]]　常規(guī)使用[[人工呼吸]]，減輕心臟負(fù)荷。一般病人使用6～12小時(shí)；重癥病人可延長使用時(shí)間，直至病情平穩(wěn)為止。

5.抗凝治療　使用[[機(jī)械瓣]]者，常規(guī)于術(shù)后抗凝，一般待[[胸腔]]引流量明顯減少后開始，即術(shù)后24～48小時(shí)開始口服[[華法令]]，同時(shí)使用[[肝素]]，肝素是彌補(bǔ)華法令從口服到起作用這段[[潛伏期]]的需要。華法令首次劑量為5～10mg，肝素為1mg/kg，但要根據(jù)[[凝血酶原時(shí)間]]的結(jié)果來決定劑量。要求維持凝血酶原時(shí)間在正常的1.5～2.0倍左右。但在術(shù)后24～48小時(shí)階段給華法令時(shí)應(yīng)注意是否有[[引流]]液增加或濃度改變。也有人主張術(shù)后48小時(shí)之后才開始給[[抗凝藥]]。

[[分類:手術(shù)]]